旅美后出现肺部阴影及淋巴结肿大

患者女，53岁，因"发热、咳嗽、多发淋巴结肿大1个月余"于2016年4月20日入院。患者2016年2月于美国东部旅居逗留1个月，回国后，2016年3月中旬无明显诱因出现发热，伴畏寒无寒战，伴咳嗽无咳痰，体温最高39.4 ℃，热峰多出现于午后，同时可自行扪及右侧锁骨上窝、左侧腹股沟区肿大淋巴结，无红肿、压痛、破溃，否认其他伴随症状，给予降温处理后体温可暂时降至正常，但数小时后再次升高。

反复于外院就诊，考虑"肺脓肿"，先后给予注射用亚胺培南西司他汀钠、万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星抗感染，给予利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇抗结核，甲泼尼龙40 mg/d抗炎治疗3 d，复方甲氧那明胶囊镇咳、氨溴索化痰治疗，但仍出现胸闷气促及腹胀，继续使用洛索洛钠片、吲哚美辛栓等退热治疗。患者患病以来体重下降约3 kg，"过敏性鼻炎"病史10余年，曾因"子宫肌瘤"行子宫次全切术，曾行声带息肉切除术。

入院后血常规检查示白细胞为(16.99～31.25)×109/L，中性粒细胞为0.76×109/L，嗜酸粒细胞为(1.04～1.94)×109/L，血小板为(796～888)×109/L，血红蛋白为97 g/L；便潜血阳性(＋)；肝肾功能：白蛋白为25 g/L，丙氨酸氨基转移酶为46 U/L，肌酐为60 μmol/L；降钙素原<0.5 μg/L；乙肝表面抗体、核心抗体、E抗体(＋)，余艾滋病、梅毒、丙肝均(－)；T.SPOT－TB、G试验、隐球菌抗原(－)；痰培养见绿脓杆菌及黏质沙雷菌，多种抗生素均敏感；胸部增强CT示双侧胸腔积液，双肺膨胀不全，双肺多发斑片、索条影及弥漫粟粒样结节。双侧肺门、纵隔、两腋窝及右侧心膈角区多发淋巴结，部分增大、融合(图1)。胸腔穿刺抽取胸腔积液未找到瘤细胞，乳糜试验、真菌、细菌、奴卡、墨汁染色、放线菌、TB－DNA均(－)；肺穿刺病理显示肉芽肿性炎，多核巨细胞内见球孢子菌(图2)。右颈淋巴结活检见淋巴结肉芽肿性炎，伴坏死，特染可见粗大球状真菌，有内生孢子，考虑播散性球孢子菌感染；特染：PAS(＋)，抗酸(－)，六胺银(＋)，弱抗酸(－)(图3，图4)。诊断后给予伊曲康唑、氟康唑、两性霉素及相应对症治疗，2个月后患者症状缓解，带药出院。

▲图1 2016年4月26日胸部增强CT显示双侧胸腔积液，左肺多发斑片、索条影，双肺弥漫粟粒样结节

▲图2 肺穿刺病理显示肉芽肿性炎，多核巨细胞内见球孢子菌　HE　高倍放大

▲图3 淋巴结活检组织病理显示成熟孢子，外被双层厚荚膜，内有大量子孢子　PAS　高倍放大

▲图4 淋巴结活检组织病理显示大小不等生长中的不成熟孢子及成熟孢子破裂，释放子孢子　PAS　高倍放大

讨论

球孢子菌病，又叫"山谷热"或"沙漠风湿病"，主要由土壤真菌粗球孢子菌或C. posadasii感染而引起，其中前者较为多见。绝大多数球孢子菌属感染发生在流行地区，如加利福尼亚、亚利桑那、墨西哥和中美洲。该病在非流行地区较为罕见，但近年来随着国际交流的日益频繁，我国偶有散发，本例患者旅美后发病，病理切片中有各阶段不同球孢子菌形态，形成完整生活史，特别是有一正在破裂释放子孢子图片，实属少见。

粗球孢子菌属双相型，在自然界以菌丝型存在，并分隔成段，形成有传染性的关节孢子，称为关节菌丝型；当被吸入人体后，便会生长成为内含许多小孢子的孢子囊，称孢子型；当孢子囊成熟并破裂时，其内的小孢子便被释放出来，进入周围的组织或随血液、淋巴循环，从而实现在局部组织及全身的播散过程。

影像学上表现无特异性，大多表现为结节影，也可表现为条索影、实变影及空洞等，可伴有纵隔淋巴结肿大及胸腔积液。本例表现为弥漫粟粒样结节，需与结核等感染性疾病相鉴别。

球孢子菌病的诊断主要依靠组织病理学检查，镜下表现为肉芽肿性炎，其内见到粗球孢子菌即可诊断。在显微镜下，粗球孢子菌的孢子囊表现为粗大、圆形、厚壁的球形体，不出芽，孢囊的直径约60～100 μm，壁厚约2 μm，内含许多直径2～5 μm的内生孢子，PAS染色和六胺银染色均为阳性；如图4展示的是患者淋巴结活检所见的各种生长阶段的不成熟孢子及成熟孢子囊及子孢子结构。

球孢子菌病一般为良性，潜伏期约1个月至12年。球孢子菌病可分以下3型：原发性肺部球孢子菌病、慢性进行性肺部球孢子菌病和播散性球孢子菌病。多数播散型球孢子菌病见于使用糖皮质激素或细胞毒药物治疗、接受器官移植和免疫功能严重抑制的患者(如艾滋病)，预后不佳。

来源：王翠萍,冯瑞娥. 旅美后出现肺部阴影及淋巴结肿大.中华结核和呼吸杂志, 2018,41(2) : 151-152.