儿童慢性关节炎知多少？----幼年特发性关节炎

风湿病是侵犯骨骼、肌肉及周围组织，往往带来骨骼肌肉疼痛的一大类疾病。跟一般人以为的不痛，风湿病也一样损害儿童健康。而幼年特发性关节炎（Juvenile idiopathic arthritis ， JIA) 则是儿童最常见的风湿病，也是儿童最常见的慢性疾病之一。

JIA其实一组发病年龄＜16岁儿童的慢性关节炎的集合。它们的起病方式 、病程和转归各不相同 。目前推测其病因、发病机制也不相同。也就是，JIA其实并非一种疾病，而是多种疾病的集合。

在过去，北美沿用幼年类风湿性关节炎 （juvenile rheumatoid arthritis， JRA）。而欧洲沿用的名字叫幼年慢性关节炎（juvenile chronic arthritis， JCA）。

为便于对这类疾病的遗传学 、流行病学 、免疫机制、转归和治疗方案实施等方面进行研究 ，国际风湿病学会联盟（the International League of Associations for Rheumatology， ILAR ）儿科常委专家组分别于1994年智利的圣地亚哥 、1997年南非的德本 、2001年 8月加拿大的埃得蒙顿展开多轮讨论。从而达成共识：废除既往欧洲、北美的习惯名词；采用幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA） 名词。

必须指出：JIA的命名和分类都是暂时性的。随着我们对幼年发病的慢性关节炎有更深入理解，分类名称等都会发生较大改变。

图1，幼年特发性关节炎是最常见儿童慢性病之一

应同时符合如下所有标准：

1，发病年龄＜16岁

2，病程持续≥6周

3，关节肿胀、疼痛；或者伴有关节活动受限的疼痛、压痛

4，排除已知的原因，比如：感染、遗传性结缔组织病、遗传性代谢类疾病，等。

那么，为什么要持续至少6周呢？这是因为病毒感染是最常见的急性关节炎病因。

例如EB 病毒、 巨细胞病毒 （CMV）、细小病毒B19、肠道病毒及副肠弧病毒（例如柯萨奇 A 组病毒、柯萨奇 B 组病毒、埃可病毒等）、流感病毒、甚至乙肝、丙肝等。不过，病毒导致的急性关节炎很少持续超6周。因此，为避免把病毒感染诱发的关节炎误诊，因此定义慢性关节炎为持续超6周。

一般认为，由于种族、气候等因素，JIA患病情况存在较大差异。世界「年发病率」是每10万人有0.8到22.6；「患病率」是每10万人之3到401。很显然JIA发生率较成年人的类风湿关节炎、强直性脊柱炎等慢性炎性关节病偏低。

不同族群背景下，JIA各亚型发生率也有较大差异。美国最常见的是少关节炎（40%～50%），其次是多关节炎型（25%～30%），而全身型最少（5%～15%）。但是，非洲裔美国儿童比白种人儿童更有可能以多关节型发病，白种人儿童最常以少关节型发病。

而在日本，全身型疾病比少关节型更常见。来自中国南方的几个儿童医疗中心的住院病人调研数据显示，中国全身型JIA占据较高的比例。考虑到为住院病人数据，因此不宜跟美国数据做对比。

来自美国的研究证实：全身型JIA不存在男女性别差异，但少关节炎型的男女比为1:3；多关节炎型的男女比为1:5。全身型JIA的发病高峰年龄段是1岁～5岁；少关节炎的高峰年龄段是2岁～4岁；多关节炎型则是双峰：2岁～4岁一个高峰，10岁～14岁是另一个高峰。

已经注意到JIA发病似乎有季节性。也有研究发现流感流行后随即有JIA的高发。但证据尚不充分。

图2，感冒等是最常见的急性关节炎病因

根据“ILAR标准”的分类如下：

• 全身型关节炎（Systemic arthritis ）
• 多关节炎（Polyarthritis ）
• 少关节炎（Oligoarthritis ）
• 与附着点炎症相关的关节炎（Enthesitis-related arthritis ）
• 银屑病关节炎（Psoriatic arthritis ）
• 不确定性；即无法分类或者可以归入上述≥2类型

大分类项里还需继续细分。比如多关节炎可以根据类风湿因子的阴性或阳性再分类。少关节炎又可以根据6个月内病程内的演变分为：持续型（Persistent ）、扩展型（Extended ）。

由于不同分类的JIA有各自的临床特征、疾病演变和转归、诊疗方式。所以本篇仅限于简略描述。具体细节还应到其他文章详细讨论。

1，全身性幼年特发性关节炎（Systemic Juvenile idiopathic arthritis，sJIA）。

曾命名为Still病或全身型幼年类风湿关节炎。既往中文的医学文献里有「亚急性败血症」等名词。上述术语都应抛弃。

sJIA其实属于自身炎症性疾病（autoinflammatory disease）。它主要是固有免疫紊乱，尤其涉及到白介素-1，白介素-6、白介素-18，以及中性粒细胞和单核/巨噬细胞的异常活跃。

国际数据显示，sJIA 主要发生在 5 岁以内，2 岁左右是一个高峰；该病无性别差异。但来自中国住院病人的调研显示，发病高峰在 5 岁～7 岁，男性稍多于女性。

其临床特征是：发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大、淋巴结肿大、浆膜腔积液。约 5%～10% 的 sJIA 患者会出现致命性的巨噬细胞活化综合征（Macrophage Activation Syndrome，MAS）。另外 30% 为较轻的亚临床型 MAS。（具体可参看《奇特的发热疾病：成人still病与全身型幼年特发性关节炎》）

治疗：轻症患者选择非甾体消炎药（但不包括阿司匹林）。然而多数病人需要更强治疗。在经济条件许可下，首选IL-1或IL-6抑制剂；而不是糖皮质激素。因为糖皮质激素不够理想且副反应偏大。对于病情很危重者，IL-6抑制剂和糖皮质激素联合治疗是应该的。必要时可联合甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂、T细胞共刺激阻滞剂治疗慢性关节炎。

图3，每天sJIA发热曲线：下午或晚上发热、早上热退。

2，多关节型幼年特发性关节炎（Polyarticular juvenile idiopathic arthritis，pJIA）

pJIA定义为在起病后6个月内受累的关节超过≥5个。女性比男性多。发病年龄呈双峰分布，第一个高峰期为2-5岁，第二个为10-14岁。这可能提示此为两个不同疾病。

• 在10岁以下儿童中类似于少关节病，刚开始仅累及1-2个关节。随后疾病隐匿性持续进展，在发病后的6个月内累及至少5个关节。关节受累通常对称。
• 年龄较大的儿童和青少年通常会较快发生多关节炎症，包括在发病后的2-3个月内累及多个手足小关节。

pJIA可出现葡萄膜炎，但发生率低于少关节型JIA患者。

检验提示：通常为抗核抗体(ANA)阳性，且可能并存红细胞沉降率(ESR)升高(≥40mm/h)、贫血(血红蛋白浓度≤110g/L)和高丙种球蛋白血症。

治疗上应根据疾病活动度和其他预后因素选择治疗方案，并根据临床反应予以调整。通常选择甲氨蝶呤作为主要治疗药物。必要时联合肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂等。有类风湿因子阳性、环瓜氨酸肽(CCP)阳性者在未来可能进展为典型类风湿关节炎。

图4，多关节型JIA的照片，此为3个不同患者的手照片

3，少关节型幼年特发性关节炎（Oligoarticular juvenile idiopathic arthritis，oJIA）

oJIA定义为：受累关节不足5个的幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)。在欧美，oJIA是JIA中最常见的亚型，大约占50%。

oJIA还可以分为：①持续型；即发病6个月后无其他关节受累；②扩展型；即发病6个月后有其他关节受累，最终受累的关节≥5个。约50%会成为扩展型。

女性多见。oJIA的发病高峰为1岁至3岁。5岁以后比较少见，10岁以后极少发病。

临床表现为：

①出现跛行但未诉不适。家人经常注意到患儿在晨间“走路很滑稽”，但不久后就恢复正常。在许多病例中，患儿从未表示疼痛；家人带其就诊的原因仅为膝关节肿胀。家人通常不能说明疾病开始的具体时间。

②膝关节和踝关节，有时也累及腕关节和肘关节，但极少累及髋关节。

③除葡萄膜炎外，通常不存在全身性表现。因此，发热、皮疹或其他全身性症状提示其他诊断。

④会出现一些长期并发症，最常见且最严重的并发症为葡萄膜炎和下肢不等长。

⑤抗核抗体阳性常阳性，且跟葡萄膜炎相关。

治疗：

①首选口服非甾体消炎药（除阿司匹林）、关节腔内糖皮质激素注射治疗。

②但≥5个关节、或者有葡萄膜炎者应首选甲氨蝶呤治疗。治疗不满意者考虑联合肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂等

③每6个月请眼科专科医生行裂隙灯筛查葡萄膜炎；抗核抗体阳性者应增加频率（每3个月）。该推荐适合除sJIA外的所有JIA病人。筛查可大幅度减少失明、视力下降风险。

图5，一个5岁男性JIA的慢性前葡萄膜炎伴带状角膜病变和角化沉淀，

4，与附着点炎症相关的关节炎（Enthesitis-related arthritis ，ERA）

这是最具有争议的分类。虽然ERA指向了儿童脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA），但它却不包括反应性关节炎和炎症性肠病相关性关节炎。而且银屑病关节炎被分到与ERA不同的另一亚类中。

应该认识到，炎症性肠病、银屑病和强直性脊柱炎可能在ERA首次发病后数年才逐渐明显。因此，认为这些疾病与ERA有显著差别的想法常常是错误的。此外，许多儿童发病时缺乏中轴关节和/或关节外表现。随着时间进展，这些儿童可能会发生明确的骶髂关节炎，从而诊断为强直性脊柱炎。具体应参考儿童的《脊柱关节炎》

图6，炎性腰背痛、中轴受累为主的SpA则为中轴型SpA

5，银屑病关节炎(psoriatic arthritis, PsA)

银屑病被俗称牛皮癣，常伴随银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）。尽管叫银屑病关节炎（PsA），但的确部分病人先有关节炎而后有银屑病。一般估计70%的PsA病人先有皮肤改变。而20%的PsA病人先有关节炎；10%的病人关节炎和皮肤表现同时出现。

PsA有远端指间关节受累、骶髂关节炎、关节受累不对称、关节毁损倾向明显等经典特征。其具体情况可参看《银屑病与银屑病关节炎（下）》

图7，PsA的非对称分布

6，不确定性（Undifferentiated arthritis）

这里的「不确定」跟往常风湿病学里的「不确定型」有很大不同。后者通常指疾病早期，尚不明确疾病的具体分化发育方向。但JIA的不确定性包块：①无法分类的JIA；②同时符合两个甚至更多亚分类标准的JIA。

实际，欧美国家约20%JIA属于这个「不确定性」。由于中国缺乏资料，所以不清楚中国的占比。

图8，不确定性JIA占据了一定比例

尽管中国的JIA很可能远比欧美国家要少。但由于国内儿童风湿病学的落后，我们并不确定中国的JIA的流行情况。中国儿童的JIA诊疗也相对落伍。作为新时代风湿科医生们，我们有责任和义务迎接挑战！

参考资料：

1. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）

2. Rheumatology（第7 版）

3. Nelson Textbook of Pediatrics（第 20 版）

4. Uptodate 临床顾问

5. 中国全身型幼年特发性关节炎多中心研究协作组，《中国 557 例全身型幼年特发性关节炎临床特征和预后分析的多中心研究》，中华风湿病学杂志 , 2013 , 17(3) :173-178

6, 《Dermatology》（第4版，博洛格尼等著）

7, 宋红梅，《幼年特发性关节炎的诊断》，临床儿科杂志 , 2011 , 29(1) :18-21