14岁女孩心动过速后，却出现了心梗的心电图｜识“图”寻踪
一个人的心电图，也像一个人的身体特征，没有特殊情况，不会变化。但今天这位14岁的小姑娘，在发生心动过速后，她的心电图却发生了翻天覆地的改变，甚至被怀疑得了心梗，这中间有什么故事，我们一探究竟。
作者：何金山 北京大学人民医院
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14岁的小女孩，大概还是一个初中生，既往没有任何的心脏病和基础疾病病史，曾间断发作过心悸，可自行终止，本次因突发心动过速而于急诊就诊。其心动过速表现为宽QRS波（图1），由于其年轻，没有基础心脏病史，不能除外室上性心动过速，且血流动力学稳定，于是急诊科医生推了12mg的腺苷。
图1：14岁小女孩发作宽QRS波心动过速，呈现类左束支传导阻滞，既往无基础心脏病
意料之外却也在预料之中，心动过速终止了，心电图转为正常的窦性心律，但仔细去看心电图的细节，尤其QRS波，这窦律正常，心电图可不正常，V1-V4，Q波形成伴R波递增不良（图2）。要不是看在她只有14岁的面子上，我想多数人，都会做出前壁心肌梗死的诊断，妥妥的安排冠脉造影。
图2：心动过速终止后，患者恢复窦性心律，但QRS波却存在诸多异常
心电图就好比一个人的脸，14岁该有14岁的样子，这个小姑娘的心电图，和14岁的年纪极度不搭，于是医生和家属协商，拿来了平素体检的心电图（图3）。这份心电图，看起来更加顺眼，这才是14岁的样子嘛。可问题也来了，医生确定复律后那明显异常的心电图，就是小姑娘的，绝对没有拿错。一次心动过速，怎么就对心电图做了大面积整容手术，原因何在？
图3：患者平素体检心电图，未见QRS波的上述异常
两个猴王，只有一个真悟空，两份窦律的心电图，只有一份是正常的，正常的显而易见，异常的又是什么呢？
我们知道，QRS波形态的产生，和心脏内激动的传导有很大的关系。两份心电图的异常，在于QRS波，反向说明，异常的心电图传导异于窦律，窦律沿房室结希浦系下传，异常的心电图不是，那么只能是旁道。可是除了看到Q波形成和R波递增不良外，并无丝毫预激波的征象呀！
这时再来看复律后异常的心电图，其QRS波和心动过速发作时高度相似，这说明，此时异常窦律的传导，和心动过速时也是一致的。既然怀疑异常的窦律传导存在旁道，那么心动过速时自然也存在旁道，这是个房室折返性心动过速。再来看心动过速时的QRS波形态，类左束支传导阻滞伴电轴左偏，突然之间，一个诊断闪入脑海——Mahaim旁道。
Mahaim旁道是一个特殊的旁道，很长，连接右心房和右束支远端，具有类似房室结的特性，会递减传导，也会被腺苷影响（图4）。由于其在右心游离壁，因而心动过速发作时，沿Mahaim前传，房室结逆传，呈现为类左束支传导阻滞的形态特点。该患者应用了腺苷，无论是阻断了房室结，还是Mahaim，心动过速都能终止。而在心动过速终止后，房室结的传导功能尚未恢复，Mahaim可能恢复较快，因而窦性P波会沿着Mahaim下传，表现为宽QRS波的窦性心律，两者走的路一样，所以QRS波形态相同。
图4：Mahaim旁道具有类似于房室结的特性，虽为旁道，但具有递减传导的特性
术中的电生理检查，应用心房S1S2刺激，可见在S2刺激时，AH间期延长，HV间期缩短，心电图上预激波轻微显露，证实了Mahaim旁道的诊断（图5）。在三尖瓣环8点钟左右找到了Mahaim电位，进行消融，反复刺激，未再诱发心动过速，也没有S2后HV间期缩短的表现，考虑消融成功，而患者的心电图，也恢复了14岁的正常样子，那个看起来像心梗的心电图，再也没有出现。
图5：应用心房S1S2刺激，可见在S2刺激时，AH间期延长，HV间期缩短，心电图上预激波轻微显露，证实了Mahaim旁道的诊断
这就是电生理的魔力，从心电图出发，深入到心腔内，再回到心电图，发现异常，解决问题，还14岁小姑娘，本来的样子。
参考文献：
1. Miguel A. Arias, Marta Pachón, Cristina Martín-Sierra. Spontaneous wide QRS complex rhythm in a patient with wide QRS complex tachycardia. Circulation. 2020; 141: 1498–1503.
2. Sternick EB, Sosa EA, Timmermans C, Cruz Filho FE, Rodriguez LM, Gerken LM, Scanavacca MI, Fagundes ML, Bueno SC, Vrandecic MO, et al. Automaticity in Mahaim fibers. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15: 738– 744.
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