快速康复外科理念在肺癌根治术围手术期中的应用
快速康复外科理念（rapidrehabilitation surgery concept，FTS）是丹麦哥本哈根大学哈维德夫医院的胃肠外科专家Kehlet等于2002年提出的外科理念。FTS的核心是将微创手术、术中麻醉和围手术期护理等多学科进行优化整合，最大限度地降低患者痛苦，加速患者恢复，缩短围手术期住院时间，降低病死率。
原发性支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球肺癌的发病率和死亡率均呈上升态势，尤其是在我国，随着工业化速度加快、环境污染加重、人口老年化加剧，肺癌的癌症负担日益加重。目前对于肺癌的发病机制尚不明确，但基础研究认为，吸烟、环境因素及遗传均为肺癌发病的因素，大量吸烟或吸二手烟是导致发病的主要原因，发病率是不吸烟者的10~20倍。腹腔镜下肺癌切除术弥补了以往开胸手术的不足，是目前临床治疗肺癌的首要方法，可大大减少对患者的创伤，提高疗效，有利于术后恢复。本期资讯主要围绕胸腔镜肺癌根治术患者围手术期的快速康复进行探讨学习。
1. 术中麻醉方式
王国等在《快速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术围手术期的应用》及张翔等在《探讨快速康复外科理念在胸腔镜下肺癌根治术围手术期中的应用中》都表明，与现在临床中常规使用的单纯全身麻醉比较，多种麻醉方式结合使用，更有利于患者术后康复，其主要优点在于：①硬膜外麻醉阻断了手术区域交感神经兴奋性传导，减少了手术区域伤损性刺激传入和全身应激。②术后镇痛效果更佳，为患者术后早期活动创造了更好条件。③复合硬膜外麻醉减少了全麻药物的用量，减轻了全麻对患者身体机能的影响，降低了术后肺部感染发生率，缩短了术后肠麻痹时间，有利于患者术后早期进食。
2. 引流管护理
目前肺癌术后常规留置胸腔闭式引流管，但王园等在《快速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术围手术期的应用》及叶雄等在《胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在快速康复外科的应用》中均提出，无特殊情况术后不留置胸腔闭式引流管，可减少因留置导管产生的各类并发症。他们认为，术后留置引流管可刺激肋间神经增加患者疼痛；还可刺激胸膜分泌，增加胸液量；许多患者因对术后引流装置存在恐惧心理，加上引流管刺激引起的疼痛，使患者不敢积极咳嗽，不配合早期下地活动，从而影响术后康复。
另外对于术后何时拔除引流管，还存在很大争议，也没有权威标准。王俊峰等人在《康复外科在老年肺癌胸腔镜手术中的应用研究中》，观察组患者拔管指征：胸腔闭式引流瓶中无漏气，胸水量<300ml/d，且非血性、乳糜、脓性，胸片提示肺基本复张(<10%肺压缩)。对照组按传统标准：胸腔闭式引流瓶中无漏气、胸水量<100ml/d，胸片提示肺复张良好。结果显示两组患者术后并发症发生率、再次胸腔穿刺率无明显差异，故认为早期拔管有利于减轻患者术后疼痛，促进患者恢复，缩短住院时间，减轻患者医疗负担。在谢宏亚等的研究中，再次验证了电视胸腔镜（VATS）术后以胸腔引流液≤300ml/d为拔管指征是安全可行的，并且有利于患者的快速康复，并提出以胸腔引流液≤450ml/d为拔管指征也是可行的，但可能增加患者术后胸腔穿刺的风险。目前在我院，拔管的指征也不统一，主要是在胸液的量上存在争议。
国外研究者认为胸腔积液量<450ml/d时即可安全拔管，并且可以接受更多胸腔积液拔管。
3. 早期活动
术后早期下床活动是FTS外科理念的主张之一，它的益处及重要性早已被人们所认识，因为术后长期卧床休息，会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成，但传统的措施却限制了这一目标的实现。与之相比，FTS外科的新理念使患者的机体获得了解放，我国研究大多采取术后清醒后即在床上坐起或半卧位进行四肢活动，但下床活动时间还存有争议，谭年喜在《胸腔镜下快速康复外科在肺癌手术中的应用》中认为术后第1天即可下床活动，以后每天适当增加活动量及下床次数；而方忠民等在《快速康复外科理念在胸腔镜肺癌手术中的应用中》认为患者应在拔除引流管后下床活动。目前在我院，针对肺癌术后的患者，对患者病情进行评估后，一般由护士协助并鼓励患者术后第1天下床活动。早期活动可以促进胸水的流动，减少肺不张、胸腔积液的发生，促进余肺膨胀，有助于改善肺功能。
国外学者在《肺癌患者肺叶切除术后4小时行走的早期动员》中认为，在患者没有胸部引流管引起的严重问题时，术后4小时即行走，没有跌倒发生；且行走时心脏负荷变化率、步行后的疼痛评分，4小时行走组与第二天行走组均无显著差异。故建议患者术后4小时下床活动，可以促进肺部康复。
4. 老年肺癌患者是否应该手术治疗
目前在我国，随着医学技术的发展，越来越多的老年肺癌患者进行手术切除病灶，但还有一些老人因基础疾病多、身体状况差，丧失手术治疗的机会。在国外，Calado T等学者在《老年肺癌患者的外科治疗》中对601例非小细胞肺癌患者进行了肺部切除术，其中209例（34.8％）70岁及以上。老年组平均年龄为74.6岁，对照组平均年龄为58.6岁。老年组术前合并症如心脏病和既往肿瘤性疾病的发生率更高，对照组中吸烟者的比例更高（80.1％比61.7％）。老年患者手术并发症尤其是心脏并发症的比例较高（12.9％比8.2％），但肺、呼吸并发症发生率无显著差异，如肺部渗漏、肺炎或脓胸。任何一组都没有手术或医院死亡。故认为高龄并不是非小细胞肺癌手术切除的禁忌症。考虑到个体化的手术风险，应该给老年患者提供最佳治疗方案。
综上所述，在肺癌胸腔镜根治术中快速外科康复理念已经得到广泛应用，为促使患者术后早期康复，减少痛苦及并发症的发生，研究者多建议：①术中采用局麻与全麻相结合的麻醉方式，有利于术后患者早期康复。②早期拔除胸腔闭式引流管，减少术后管道的相关并发症：大多研究者主张胸腔积液量＜300ml/d时拔管，还有研究者建议肺叶切除术联合VATS可以不留置胸腔引流管；在我院胸外科，肺癌术后的拔管指征也不统一，这可以作为我们日后的研究方向。③鼓励患者术后早期下床活动，建议术后麻醉清醒后即开始在床上活动四肢，术后第一天即下床活动。④针对老年肺癌患者，我们应尽最大努力为患者创造手术的可能，为其提供最佳的治疗方案。