妊娠相关高血压,临床用药需谨慎!

文 / 医脉通临床指南
2018-02-04 15:55

启动药物治疗和目标血压

轻度高血压(血压< 150/100 mmHg)可以仅进行生活方式干预。

指南推荐,当血压≥ 150/100 mmHg,特别是合并蛋白尿时,应考虑启动药物治疗;也有专家共识指出,若无蛋白尿及其他靶器官损害等危险因素,血压≥ 160/110 mmHg 可启动药物治疗。

血压控制目标值< 150/100 mmHg。

降压药物选择原则

在有效控制血压的同时应充分考虑药物对母婴的安全性。ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸等不良反应,禁用于妊娠高血压患者。

妊娠不同时期降压药物的选择和评估

对有妊娠计划的慢性高血压患者,如患者血压≥150/100 mmHg,或合并靶器官损害,建议尽早在高血压专科进行血压水平、靶器官损害状况以及高血压的病因评估,并需进行降压药物治疗,一般在妊娠计划6个月前停用ACEI 或ARB 类药物,换用拉贝洛尔和硝苯地平。

妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量,同时应充分告知患者,妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。

妊娠20 周后,胎儿器官已形成,降压药物对胎儿的影响可能减弱;同时注意在妊娠不同时期及时更换和调整降压药物的种类。

《中国高血压防治指南2010》推荐可选药物

①甲基多巴:0.5 ~ 3 g/d,2 ~ 4次/ 天;

②拉贝洛尔:50 ~ 100 mg,3 次/ 天,最大剂量为2400 mg ;

③美托洛尔:25 ~ 100 mg,每12 小时1 次;

④氢氯噻嗪:6.25 ~ 25 mg/d ;

⑤硝苯地平:5 ~ 20 mg,每8 小时1 次;或缓释制剂,10 ~ 20 mg,每12 小时1 次;控释片30 ~ 60 mg,1 次/ 天;

⑥ 肼屈嗪:10 mg/ 次,3 ~ 4 次/ 天,最大剂量为300 mg/d。

重度妊娠合并高血压

可选择静脉用药或肌内注射药物

①拉贝洛尔:20 mg,静脉注射;1 ~ 2mg/min 静脉滴注。

②乌拉地尔:10 ~ 15 mg,缓慢静脉注射;静脉滴注最大药物浓度为4 mg/ml,推荐初始速度为2 mg/min,并根据血压情况调整。

③尼卡地平0.5 ~ 1.0 μg/(kg•min),5 ~ 10 分钟起效。

因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险,因此不建议使用,除非其他药物疗效不佳时可以考虑使用,即使必须应用,也不应超过3 天。

对重度先兆子痫,建议硫酸镁5 g 稀释至20 ml,缓慢静脉注射(5 分钟),维持量为1 ~ 2 g/h ;或5 g 稀释至20 ml,深部肌内注射,每4 小时1 次,总量为25 ~ 30 g/d。注意中毒反应。密切观察患者血压、腱反射及不良反应,并确定终止妊娠的时机。

联合用药

若效果不理想,可联合应用甲基多巴与肼屈嗪、拉贝洛尔与肼屈嗪,或拉贝洛尔与硝苯地平。

注意事项

(1)妊娠合并轻度高血压患者,尚无证据表明药物治疗可以给胎儿带来益处或预防先兆子痫。此类患者可进行非药物治疗,并积极监测血压,定期复查尿常规等相关检查。

(2)目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的。除甲基多巴和氢氯噻嗪在美国FDA 的安全性评价中属于B 类证据外,多数降压药物均属于C 类证据,而氢氯噻嗪也有降低胎盘血流量的不良反应。因此,为妊娠高血压患者选择药物应权衡利弊,并在给药前对患者进行充分说明。

妊娠合并高血压患者可应用的口服降压药物

哺乳期降压药物的推荐

一直以来都认为降压药物在乳汁中会有一定的分泌,因此,哺乳期母亲如舒张压< 100 mmHg,可不服用降压药物,如血压明显升高需服用降压药物时应停止哺乳。

通常认为ACEI 在乳汁中分泌较少,可以用于哺乳期高血压女性。

根据2014 日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告,可以用于哺乳期的降压药物见表40。

妊娠高血压药物治疗推荐

  • 推荐妊娠合并严重高血压, 收缩压>160/110 mmHg 时开始药物治疗(Ⅰ C)
  • 推荐血压> 150/100 mmHg,特别是合并蛋白尿时,应考虑启动药物治疗(Ⅱb C)
  • 推荐甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平用于妊娠合并高血压患者,高血压急症时可静脉应用拉贝洛尔(Ⅱa B)
  • 妊娠和计划妊娠女性应避免使用RAAS 抑制剂,包括ACEI、ARB 及直接肾素抑制剂(Ⅲ C)

以上内容摘自:国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2 版).中国医学前沿杂志(电子版).2017,9(7):28-126.

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