主任查房:血糖控制“优秀”,糖尿病周围神经病变为何还找上门?(二)

文 / 医学界内分泌频道
2021-02-04 00:48
*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考
糖尿病相关的神经病变可不能只知道糖尿病周围神经病变哟~
Q1
糖尿病周围神经病变(DPN)多出现在病程10年以上、血糖控制不佳的糖尿病患者,该患者糖尿病病史3个月,在血糖达标后,反而出现DPN,有这种可能吗?
A1:这种可能性极小。从这个角度看,患者需慎重诊断为DPN。严格地说,患者患病可能的原因是糖尿病治疗导致的神经病变(Treatment-induced neuropathy of diabetes,TIND)。TIND与DPN是由不同的病因和发病机制导致的,二者不能划等号。
Q2
那么,什么是TIND?
A2:1933年,Caravati报道了一例女性糖尿病患者在起始胰岛素治疗4周后,迅速出现了下肢严重的麻木疼痛,使用止痛剂无法缓解,当血糖控制平稳后,停止胰岛素治疗,上述症状缓解,当再次使用胰岛素治疗,上述症状再次出现。当时认为这是胰岛素的过敏反应所致,故称之“胰岛素神经炎(insulin neuritis)”。
随后人们发现,无论是在1型糖尿病还是2型糖尿病患者中,无论是使用胰岛素还是口服降糖药,甚至只是严格的饮食控制,对于既往血糖控制极差的患者,在血糖得到迅速控制的数天至数周内,就可能出现类似DPN的表现,如肢体远端的疼痛,因此该病称之为TIND更为确切。
Q3
TIND发生的机制何在?有没有相关的流行病学研究?
A3:过去80多年,只有少量的TIND的病例报道。但实际上,TIND远比预想的更常见。一项研究对954例糖尿病患者进行了DPN的评估,结果发现104例患者可诊断为TIND,患病率约为10.9%。糖尿病患者从慢性持续高血糖降至“相对较低”的血糖后,依赖能量的神经轴突转运无法顺利进行,这是TIND发生的可能机制。轴突转运是指神经活性物质在胞体和轴突末端之间运输。由于轴突不能合成蛋白,轴突内结构蛋白和功能蛋白的更新有赖于胞体合成和轴突转运,轴突转运对维持神经元的正常结构和功能有重要意义。此外,炎症因子前体的释放、神经内膜缺血等也参与了TIND的发生。
Q4
A4:TIND的发生与糖化血红蛋白(HbA1c)的变化程度、高血糖的时间有关。高血糖持续时间越长、短期内HbA1c的变化越大,TIND的发生风险越高。一项回顾性分析显示,降糖治疗3个月,如HbA1c下降2%,TIND的绝对罹患风险接近10%;HbA1c下降4%,TIND的绝对罹患风险达50%;若HbA1c下降5%,TIND的绝对罹患风险超过90%(图1)。

HbA1c下降与TIND的发生风险相关
Q5
TIND有哪些症状和体征?
A5:TIND最常见的症状是在血糖得到迅速控制的2-8周左右出现神经性疼痛。典型的特征为疼痛呈烧灼样或撕裂性质,可始于手足部,随后按长度依赖的形式向邻近扩散(也成为袜子-手套样分布)。疼痛的分布范围与HbA1c的下降程度有关(图2)。异常性疼痛(对正常情况下的无痛刺激感到疼痛,又称为痛觉超敏)与痛觉过敏(对疼痛剌激反应增高)是查体时的重要体征,可通过压力觉、温度觉等评估。

图2 3个月HbA1c下降越多,TIND患者疼痛部位分布越广泛
Q6
A6:除了疼痛,TIND患者还可能出现自主神经系统症状。但其起病隐匿,往往被疼痛症状掩盖。这些自主神经系统症状包括体位性低血压、出汗异常、勃起功能障碍等,严重程度也与HbA1c的快速下降有关。
对本例患者进行补充查体,发现其卧位血压130/80mmHg,立位1分钟和3分钟的血压为100/70mmHg和102/75mmHg,符合体位性低血压的诊断,患者在自行服用氨氯地平片控制血压(该药不会导致体位性低血压),嘱其变换体位时速度宜慢。
此外,TIND还和糖尿病微血管并发症息息相关。在发生TIND以后,患者可能会出现糖尿病视网膜病变或视网膜病变加重,也可能出现微量白蛋白尿或者肾功能损害。
对本例患者进一步完善检查,眼底及尿白蛋白/尿肌酐比值未见异常。
Q7
临床中如何诊断TIND?该患者能否诊断为TIND?
A7:目前关于TIND的诊断尚无统一标准。在一些临床研究中,有学者提出诊断标准可供参考:①糖尿病患者每3个月HbA1c下降≥2%(也包括每6个月HbA1c和/或自主神经系统症状在2周内加重,程度严重到必须寻求治疗;③在HbA1c下降后的8周内,出现神经性疼痛和/或自主神经系统症状。另外,还要排除颈腰椎疾病、毒性药物、严重动静脉血管性病变等引起的神经症状。B12缺乏不仅引起大细胞性贫血,也会导致周围神经病变,尤其是长期服用二甲双胍的糖尿病患者更易出现维生素B12缺乏。患者血常规正常,完善检查提示血清维生素B12正常,可排除维生素B12缺乏。近3个月患者HbA1c下降3.3%,血糖控制良好的时间为近2个月,伴有急性起病下肢麻木疼痛和体位性低血压,因此符合TIND的诊断。
Q8
TIND患者如何治疗,其预后如何?
A8:TIND的治疗与糖尿病痛性神经病变的治疗类似,包括神经修复治疗、抗氧化应激、改善微循环及使用抗惊厥药或抗抑郁药改善疼痛症状。三环类抗抑郁药的抗胆碱作用可能加重体位性低血压,合并体位性低血压的患者应避免使用。随着血糖的控制稳定,TIND的症状会在1-2年逐渐缓解,糖尿病微血管并发症也会得到控制。研究发现在1型糖尿病患者中,其TIND的改善较2型糖尿病患者更明显。但如果血糖继续波动,TIND及微血管并发症都将恶化。

总结

TIND在临床中同样常见,但不能等同于DPN。对怀疑TIND的患者应进行周围神经系统、微血管并发症的全面评估,治疗仍以对症为主。预防TIND需要注意避免过激的降糖治疗,心急吃不了热豆腐哟!

参考资料:
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