营养案例 | 35例胃切除术后肠内营养患者的护理
根据相关文献报道，肠内营养的营养价值如今已被广泛的关注，并且应用于临床。尽早实施肠内营养，可以促进机体增加热能，并且增加蛋白质的摄入，从而减少机体的丢失，负氮平衡得到调节，全胃切除术后的并发症降低，保护了胃肠道黏膜，改善了全身的营养状况，大大地促进了肠道功能的恢复。对全胃切除术后应用肠内营养的护理方法及其措施逐渐的被广大医院所重视，本文现将我科35例全胃切除术后患者采用鼻肠管进行肠内营养治疗及其相关的护理措施方法报道如下。
一、资料与方法
自2007年6月～2009年1月本院诊治的35例因胃癌行全胃切除术后的患者中，男20例，女15例，平均年龄(52±10)岁，其中有冠心病、高血压史的患者2例。35例患者全胃切除，食管空肠吻合口术后20～24h施行早期的肠内营养支持。随机分为护理干预组(21例)与正常对照组(14例)，护理干预给予各个方面的护理，对照组则自行康复。两组患者的年龄、患病史方面差异无显著性，具有可比性。
留置营养管的方法：手术开始时将复尔凯硅胶鼻肠管首端插入普通硅胶胃管头部第三侧孔，保持与胃管的一体化，伴随着胃管放入胃内，并将导丝保留在鼻肠管内，术中再将鼻肠管置于距空肠端吻合口下方30～45em。通过营养管液囊管处注入等渗盐水3～4.5mL，使其与胃管相互分离，固定方法与固定胃管方法相同。缓慢地进行插管，以免肠道的黏膜受损，放置的过程中检查有无发生打绪隋况，从而保证置管通畅。术后短期时间内给予胃肠减压，观察腹部情况，观察引流量以及尿量，12h后拔除胃管。
输液方法：手术结束后的第1天给予葡萄糖盐水500mL，滴注速度为30mL／h。如无不适现象发生，则第2天给予葡萄糖盐水500mL，降低渗透压，防止腹泻，输注速度保持30mL／h滴速缓慢输注。如果仍然未见不适现象，3～5d后根据基础的能量消耗、淋巴细胞计数、血清蛋白含量等生化检查结果来加以评估患者的营养状况，以此逐渐增加营养液的浓度、输注量及其营养液的种类。
心理护理：一般来说，鼻肠管留置的时间相对较长，绝大多数的患者对留置鼻肠管进行肠内营养治疗，存在着畏惧的心理，有的患者对肠内营养治疗存在着较多怀疑的态度，因此有拒绝接受此项治疗的现象发生。因此，手术开始之前应做好患者的心理护理。首先，与患者及其家属介绍肠内营养的优点，加强治疗原发病的益处，例举治疗成功的经验，从而有助于增强患者治疗的信心；其次，向患者介绍肠内营养的种类、输注的方法以及可能会出现的并发症，让患者充分了解，接受肠内营养后才有可能尽快恢复经口进食，争取早日康复出院日。
鼻肠管的护理：术后首先对患者要妥善固定鼻肠管，有效地防止移位、扭曲、盘绕。输注浓度较高的营养液时，每隔2～4h时采用37~C左右的生理盐水或温开水冲洗1次管路，防止残留的营养液堵塞管腔。营养液输注结束后抽取15～20mL温开水冲洗管腔，后注入3mL石蜡油，从而使管壁的光滑度增加。在固定好鼻肠管的同时，营养管与胃管应分别固定，每隔13d换一个方向固定，从而有效的降低对鼻腔的压迫。胃肠减压停止时，为防止胃管和鼻肠管粘在一起，应该先让患者1：3服6mL的石蜡油，润滑胃管，10min后转动胃管，然后轻轻的将其拔出。
胃肠道并发症的护理：患者在肠内营养治疗的期间最容易出现腹胀、腹泻等胃肠道的并发症状。本组2例患者由于灌注营养液的温度、速度、浓度等不正确，从而发生腹胀、腹泻，通过调节输入速度、温度、改善营养液浓度等处理后，胃肠道症状均消失。
疗效评价标准：①痊愈：术后症状消失，胃管拔除后无并发症；②无效：术后出现并发症，护理后症状改善程度不明显。
二、结果
本组全胃切除术后的患者均采用鼻肠管肠内营养的方法，后进行各个方面的护理，21例护理干预患者中20例痊愈，1例有感染症状，痊愈率95.24％；正常对照组14例，6例痊愈，痊愈率42.86％，8例患者均有不同程度的感染症状，两组比较有显著性差异(P<0.01)。
三、讨论
胃肠道恶性肿瘤患者由于能量消耗，随着病情的加重逐渐增加，以及营养摄入不足，容易导致营养不良。而且术后蛋白质的分解加速，从而更加重了营养不良的趋势。营养不良是导致免疫系统功能的下降的一个因素，手术创伤使机体处于免疫抑制状态的情况下。
因此，根据相关文献报道，外科患者术后肠内营养支持被认为是一条首选的途径，有研究表明，全胃切除术后，机体蛋白质的分解速度加快，手术后创伤面的免疫性降低，使营养不良现象加重，从而进一步了免疫系统功能的下降，减慢了患者恢复健康的速度，因此早期开始肠内营养的提供符合了生理状况，全胃切除术后，采用肠内营养，符合生理，可以增加肠道内的血流，有利于维持肠黏膜的结构及屏障功能的健全性，营养液的刺激更有助于激活肠道神经内分泌系统，逐渐增加肠黏膜和门静脉系统的血流。
正确的护理方法可减少肠内营养过程中出现的并发症的几率，有效地缩短住院的时间，从而使全胃切除术后患者安全的度过术后的恢复期。鼻肠管营养支持的顺利进行也需要患者的高度密切配合。一般患者由于对肠内营养有畏惧的心理，经鼻插管的不适应感导致患者不太容易接受，从而产生了抵触的情绪，其次是重症患者病情重、病程长，容易产生焦虑和恐惧的心理。因此，手术前应针对患者的心理特点逐渐开展一步一步的心理护理，加强护患沟通，从而可以增强对患者的护理效果，有利于患者尽快恢复健康。护士通过经常与患者沟通，可以给予心理上的支持，术后患者可收到良好的治疗效果，本组35例患者出院时身体健康程度与入院时相比，体征无明显的变化。
由此可见，肠内营养是促进根治性全胃切除患者康复的一个保证，而及时正确的护理是肠内营养实施的保证，从而缩短了患者的住院时间，减轻了患者家属的经济负担，使患者精神得到提高，对患者的尽快康复起到了重要的作用。