重磅研究：3个月生存期延长？北京大学肿瘤医院团队揭秘胃食管癌早期干预的意义

在全球肿瘤发病和死亡的排行榜上，消化道肿瘤多年来位居前列，目前常见的消化道肿瘤主要包含食管癌、胃癌、肠癌、肝癌和胰腺癌。据全球最新癌症负担报告显示，2020年中国癌症新发病例达457万例，其中结直肠癌56万、胃癌48万、食管癌32万，已经接近新发病例的三分之一。

2021年新年伊始，北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科沈琳教授团队联合康复科唐丽丽教授团队、营养科方玉教授团队开展的一项消化道肿瘤多学科研究，正式发表于Journal of Clinical Oncology（IF：32.956）。该研究旨在探索早期营养及心理干预联合一线标准治疗对晚期食管胃癌患者的生存获益，其中沈琳教授与唐丽丽教授为共同通讯作者，鲁智豪教授、方玉教授、刘畅博士和张小田教授为共同第一作者（DOI: 10.1200/JCO.20.01254）。

1月28日，在健康界精心推出的“期刊悦读会”栏目中，首期特别邀请到了该研究的作者唐丽丽教授、张小田教授、方玉教授以及鲁智豪教授做客健康界直播间，对这项研究展开深入解读，在线探讨论文精华内容，分享研究心得。本次直播引发了众多医学同道的关注，直播观看人次已接近3万。

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据了解，全球每年有超过160万患者诊断为食管癌或胃癌。我国更是食管胃癌的高发国家，且有50%以上的患者初诊分期即达到晚期，丧失手术治疗时机，临床预后较差，中位生存时间仅为10～12个月。

“上消化道肿瘤一旦出现占位，本身会造成消化道梗阻，从而影响患者食欲，出现恶心、吐血等症状，也就影响了营养的吸收”，鲁智豪教授表示，从临床统计上可知，有接近80%甚至更高的患者会因此出现营养吸收的问题，而这同时加重了患者的心理负担。

鲁智豪教授解读本项研究

鲁智豪教授补充道，加之化疗后出现纳差、恶心、呕吐等不良反应，晚期食管胃癌患者同时也会对整个治疗过程产生抗拒和恐惧等情绪。

“这就是我们目前在临床上看到的问题，而在研究正式开始之前，在治疗过程中，我们特别对整个食管癌和胃癌患者的体重进行了简单的分析。如果患者的体重发生下降，说明患者的生存质量也在下降。”鲁智豪教授透露，2014年左右的时候，这项针对“体重”这一指标的研究已经发表了相关文章，明确发现了“体重”对“生存时间”的影响。

于是，基于临床中遇到的问题和前期的研究结果，沈琳教授联手康复科唐丽丽主任、营养科方玉教授团队建立了一个早期姑息干预的MDT平台，从2015年的4月份到2017年的12月份开展了这项前瞻性的三期随机对照研究。

本研究最终纳入了328例初诊晚期食管胃癌患者，以2∶1随机分配至早期多学科支持治疗联合一线标准治疗组（ESC组，n=214）或一线标准治疗组（SC组，n=114）。主要研究终点为总生存时间（OS），次要研究终点包括QoL评分、客观缓解率（ORR）和不良反应（AEs）。

“我们发现，患者接受早期的心理干预，患者生存获益明显增加。”鲁智豪教授坦言，联合治疗可以使总生存时间从11.9个月延长至14.8个月，大概延长3个月，显著降低32%的死亡风险。

早期营养及心理干预联合一线标准治疗显著延长晚期食管胃癌患者中位生存时间

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唐丽丽教授：重视患者心理健康，科研与临床双MDT

“我们的整个健康都需要在良好的心理状态做支撑”，唐丽丽教授将“心理健康”形象地比作大楼的基石，“只有地基越牢固，楼层才能越来越高”。她发现，现如今临床医生忙于肿瘤患者的诊疗，照顾不到患者的心理问题，康复科便可以更好地协助肿瘤患者的诊疗。

直播过程中，唐丽丽教授特别分享了国外的几项研究强调心理干预的重要性，“我国癌症的生存率低于发达国家这一点毋庸置疑，欧美发达国家超过了50%的生存率，为什么会这样？研究显示支持性治疗不足可能是癌症患者生存率低的一个重要原因。”唐丽丽教授解释说。

“其实我们最期待的就是今后的临床获益，让患者真正受益于专业的管理模式”，唐丽丽教授欣喜地说道，在沈琳教授、张小田教授、鲁智豪教授以及方玉教授等优秀团队的支持下，加入这样科研的MDT团队，结果不但在临床诊疗中看到了改变，同时也在研究中收获了很好的阳性数据，发现了整合医疗的优势。

唐丽丽教授分析早期心理干预的重要性

通过临床研究革新临床诊疗思维，这项研究证实了肿瘤患者康复期时的营养和心理状况，与患者结局密切相关，同样引发了唐丽丽教授的深入思考：以“科研MDT+临床诊疗MDT”的双轨模式开展工作。考虑以往可能弱化了康复期营养和心理干预的辅助力量，唐丽丽教授决心继续加强临床诊疗和临床科研的支持。

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方玉教授：全程营养管理+早期干预，减少预后差异

方玉教授就唐丽丽教授提到的“整合医疗”作了进一步补充，“我们在实际治疗过程中并不是在单纯抗肿瘤，我们面对的是一个具有生命特性的肿瘤患者，因此需要全方位修复机体功能紊乱的问题。”

众所周知，恢复损伤一定离不开营养素的参与，营养到位，治疗的耐受并发症同时也会减少。在一个看不见的闭环联系下，身为营养科的专家，方玉教授及其团队在这项研究中也发挥了他们的特长，以期达到最佳的治疗效果，使患者得到最佳的结局改善。

方玉教授分析早期营养支持的意义

方玉教授在直播中特别澄清了一个肿瘤患者常见的误区——“营养太好，肿瘤也会长得快”，方玉教授解释道，“研究发现，患者的营养到位，并不代表肿瘤也会随之发展，反而体重越稳定，营养越好，肿瘤患者的生存期也会越长，治疗效果也会更好。”

而为什么会产生这样的影响，方玉教授表示，这其中存在了很多未知的机制，特别是细胞机制层面需要更多的探索。

本研究排除了一些混杂因素发现这种包括营养、心理和抗肿瘤等支持治疗是综合影响患者最终的结局。方玉教授分析，在对照组的患者可能是缺少规范的全程营养管理而产生的差异。而在研究组中，营养科专家会考虑患者的既往病史，明确患者饮食的摄入量和目标量摄入量的差距，分析到底是缺少蛋白、能量还是维生素，通过15分钟左右为患者进行营养诊断并制定个体化的治疗方案。

“有的肿瘤患者体重严重下降时才考虑就诊营养科，但是这种错过早期营养干预，后期往往也无力改善。”对于这样的情形，方玉教授深表遗憾，并且通过临床上的实际病例再次强调了早期营养干预的重要性，指出营养干预也是根据指南的规范来进行，同时也一些细节指出还需完善。

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经过前面三位专家不同角度的分享，张小田教授指出，“早期”、“全程”与“整合”的关键词都已经被提到，这已经非常完美地概括了临床研究的特点。对此，张小田教授特别补充了“精准”的概念。

张小田教授坦言，“在当初设计这项临床研究中也很担心，因为这是一项开放的研究，难以完全避免偏倚。而且实际在临床过程中，对于支持性治疗的价值，无论是患者或家属，还是医护人员其实都存在一定的疑问”。

然而通过这项研究，张小田教授总结说，我们这项研究对临床最重要的意义体现在三个方面，一是患者的生存期的确得到延长，对患者而言，这比昂贵的靶向药和免疫药物付出的成本要低；二是研究结果影响了健康服务者的服务决策，医护人员是否考虑要加强多方位的管理；三是同样影响了政策决定者，政策决定者是否考虑可以将营养、心理干预的服务纳入到医保里，这样更好地保障肿瘤患者的治疗和康复。

谈及为何强调“精准”这一关键词，张小田教授表示，目前精准还是停留在“粗犷”的概念中，以本研究为代表的整合操作，其可行性和效率性在短期之内是可以实现的，但也需要投入一定的精力和时间去制定针对性计划，辨别出患者层次，这同样也是临床医生要努力的方向。

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悦读答疑

健康界：患者的基础营养状态、胃肠功能往往存在巨大差异，实施营养支持时应该注意哪些问题？是否更应注意年龄、合并症等因素？

方玉教授：影响患者营养状况的因素非常多，其实主要针对患者的症状，比如化疗的恶心、胃肠肿瘤的付账、腹泻、腹疼都会影响患者的进食，从而影响患者的吸收。面对这样的情况，在开始治理前，我们会想办法改善患者的症状，联合消化科医生等专家，在整个过程中不断地评估每一个治疗周期反映出的问题。症状问题解决了，再进行口服营养的补充或者给予肠外营养。

健康界：本研究证明早期干预很重要，而患者的初诊情况往往各异，那么应该如何更好地实现早期干预呢？

鲁智豪教授：本研究看到了一个令人鼓舞的结果，那就是早期营养和心理干预可以改善患者的生存，因此后续要考虑如何将它真正地推广。第一步就是将MDT团队的实施标准化、简单化，能对患者进行准确筛查和规范化营养心理支持；第二步就是需要进行大规模的宣教，不仅是对患者和家属，还有医生群体，都增加这方面意识。

健康界：在本研究中采用了多学科诊疗模式，那多学科诊疗的优势体现在哪里？在患者不同阶段的多学科诊疗是否应该有所侧重？

张小田教授：多学科的不同阶段肯定是应该有所侧重，因为其实广义上多学科，它包括诊断平台、治疗平台和支持改善平台，本次主要讨论在支持改善的平台，但是在一个临床实施的过程当中，这些都是在一起在参与实施的。在多学科的角度来讲，存在一个治疗主导者负责针对治疗方案的制定和症状的改善以及辅助治疗的决策，并且负责分清不同疾病阶段需要哪些辅助，科学调动多学科团队的力量。

健康界：对备受病痛折磨的肿瘤患者而言，除了良好的医患沟通之外，还可以在哪些方面进行完善？

唐丽丽教授：患者不良情绪的表达往往存在很大差异，需要告诉并且引导他们选择合适的方式进行疏解，比如写日记等。对于认知偏差的肿瘤患者而言，医生更要努力纠正患者的认知情况，给予他们康复的正面信息。不仅如此，对于有抑郁、自杀倾向的患者，在管理躯体症状的同时，需要注意其心理症状的治疗和管理。

四位专家在线答疑