双相II型和I型是否存在不同的基因型？——临床现象学差异

1921年Kraepelin提出情感障碍是一个连续的谱系。1976年Dunner等提出将双相障碍分为抑郁伴有轻躁狂的双相Ⅱ型障碍和抑郁伴有躁狂的双相Ⅰ型障碍。1978年，Angst等提出了轻躁狂、环性心境障碍、躁狂、躁狂伴轻度抑郁、躁狂伴重度抑郁、重度抑郁伴轻躁狂的谱系。

1981年Klerman将双相障碍按照躁狂发作的程度分为6个亚型，分别是躁狂、轻躁狂、药源性躁狂、环型人格、双相障碍家族史阳性的抑郁症、单纯躁狂发作。1987年美国精神病学家Akiskal和Pinto针对双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型障碍，又提出软双相（soft bipolar spectrum）概念，将药源性轻躁狂、伴有旺盛气质和循环气质的重度抑郁发作等列为软双相障碍。

2002年，Ghaemi等[11]将情感障碍谱系中处于抑郁发作到双相障碍Ⅱ型之间的疾病命名为双相谱系障碍（bipolar spectrum disorder），并给出了相应的诊断标准，他们发现1/3的抑郁患者满足双相谱系的定义。

2013年正式发布的DSM-5中，双相障碍的诊断也发生了重要变化：首先，双相障碍成为独立的诊断标准，其次，情感障碍谱系中加入药物所致双相障碍，最后，混合发作从状态降级为混合特征。这些变化反映了双相障碍的诊断谱系进一步丰富，有助于识别阈下躁狂发作。Kendell和Jablensky指出对疾病分类的精确描述有利于提高诊断一致性，促进临床研究工具。特别是维度性诊断，可以反映疾病谱系性的特点。

总之，双相障碍概念的发展，经历了躁狂抑郁统一，单双相障碍二分类，双相障碍类型扩充，形成情感障碍谱系的变迁。

双相谱系的概念曾引起过争议，而定义双相情感障碍谱系的困难部分在于对“谱系”的两种解释。

在第一种解释中，在许多方面相关联或相似的条件被视为进化，一种自然地演变成另一种。这种解释描述了特定疾病在一段时间内的进化或纵向进程，以及由潜在的生物过程决定的病情之间的进展。这种谱系形式类似于疾病的分期，就像在癌症等其他疾病中看到的那样。

第二种解释是：许多不同的疾病并排存在，具有相似的特征或彼此类似，但仍然是离散的，不能相互转换。最原始也最明显的例子是白光，它是由不同波长的混合物组成，这些波长可以被棱镜分解成不同颜色的光谱。由于红、黄、蓝光的波长不同，它们不能相互转化，因此每一种光都是一种独立的。

因此，问题出现了：已经描述的“双相谱系”，是这两种解释中的哪一个呢?这是一个重要的问题,因为它关系到，双相情感障碍是否是处于不同发展阶段的一种疾病？

单相抑郁、双相II型和双相I型之间的现象学差异

在双相谱系概念发展的早期，就有报道称UPD、BD-II和BD-I之间存在差异。

Angst(1995)报道了一项为期27年的前瞻性研究，研究对象为186名UPD患者和220名BD患者，这些患者符合DSM-III的重度抑郁或躁狂标准。将患者分为双相障碍(包括BD和双相情感分裂性障碍)和单相障碍(UPD和单相情感分裂性障碍)。在双相和单相障碍之间观察到差异：沿着从UPD到BD的谱系移动，发病年龄下降，发作次数更多，发作时间更短，周期性更强。

在另一项研究中，135名BD-I患者与71名BP-II患者进行了比较，两组的人口学特征相似，患者发病年龄均在10岁以上。两组之间存在一些差异：BD-II患者一生中患焦虑症的比例较高，尤其是社交恐惧症和单纯恐惧症。他们的病情遵循一个更慢性的病程，病情逐渐加重，重度和轻度抑郁发作的间隔时间也越来越短。但是，BD-I的首发症状更为严重。

在性格特征方面，Zaninotto等(2015)发现BD-I患者比BD-II和MDD患者表现出更高的自我超越。在这项研究中，在BD-II和MDD中观察到了了类似的气质特征，具有较高的避免伤害性和较低的自主能力。Shapero 等人(2015)发现BD和MDD存在不同的认知风格。Joyce等人(2004)报道，与MDD患者相比，BD患者表现出更高的边缘性、分裂性和表演型人格特征。Oedegaard等人(2008)表明，与MDD患者相比，BD-II患者的解离体验更频繁。

Vieta等人(1997)比较了38名BD-I患者和22名BD-II患者的病程和自杀行为，发现在自杀行为变量方面没有显著差异，并指出用自杀率来区分两组几乎没有用。BP-II患者住院率较低，出现精神病症状的频率较低，但自杀事件的频率比BP-I患者高。也有研究表明，虽然BD-I和BD-II的自杀行为发生率相似，但两种情况下的自杀风险因素可能不同(Valtonen et al. 2005)。

Benazzi(2003)研究了308名BD-II和236名重度抑郁发作的MDD门诊患者，探讨了BD-II和MDD之间存在连续性的可能性。虽然BD- II的非典型特征和抑郁混合状态明显多于UPD，但进一步分析发现，非典型和早发型UPD与BD-II之间存在联系。在发病年龄、复发情况、BD-II家族史等方面，BD-II患者与非典型UPD患者无显著差异，但与典型UPD患者却存在显著差异。在非典型特征、复发及BD-II家族史方面，BD-II与晚发UPD有显著差异，但与早发UPD无显著差异。据此，Benazzi得出结论，BD-II与非典型或早发性UPD之间不存在现象学上的差异，甚至指出，当患者与发病年龄相匹配时，所观察到的与典型UPD的差异大部分都消失了。

Mitchell等(2001)比较了39例BD-I患者与39例匹配的MDD患者抑郁的临床特征。与之前的研究相似(Mitchell et al. 1992)，他们发现两组患者的抑郁严重程度几乎没有差别。然而，需要注意的是，BD-I患者更有可能表现出精神运动相关的和非典型的抑郁特征，这支持了Benazzi提出的BD与非典型UPD之间的联系。

再次着眼于抑郁症，Akiskal和Benazzi(2005)发现，在出现抑郁发作的患者的横断面上，BD-II的患病率(56.8%)高于UPD。与MDD相比，BD-II患者在首次重度抑郁发作时更年轻，在其他临床方面也有所不同，包括有更高的非典型特征和更强的双相障碍家族史。

Solomon等人(2006)在一大批BD和UPD患者中观察了抑郁相关性，提出了一种新的BD筛查工具(the Screening Assessment of Depression-Polarity – SAD-P)。这是基于区分单相和双相重度抑郁症的三个最常见的因素：当前发作期间存在的妄想，先前发作的重度抑郁症次数增加，以及重度抑郁症或躁狂症的家族史。在老年患者中，也发现抑郁发作次数增加(Lee et al. 2014)。

在一项与Solomon等人类似的研究中，Frankland et al.(2015)发现，BD-I与MDD的区别在于更大的精神运动迟滞和更多的精神病特征，而BD-II更可能表现出更多的混合特征。

Leonpacher等人(2015)的证据也支持这一点。他们发现，在34种与抑郁症相关的临床特征中，以下几种在BD-I中的发生率明显高于MDD：幻觉妄想,精神运动性迟滞,无能力,更多的混合症状,更多的发作次数,发作时间缩短和抑郁症治疗后的躁狂史。BD-II和MDD抑郁症的唯一两个区别特征是：更多的混合症状和服用抗抑郁药后的兴奋感。

在重性抑郁发作患者的特质特征方面，Dervic等人(2015)发现BD患者具有较高的终身冲动、攻击性和敌对性，其中BD- I的冲动性和终身攻击性高于BD-II患者，BD-II的敌对性高于BD-I。与UDP患者相比，双相障碍患者更可能有更早的疾病发作和开始治疗，以及更强的躁狂家族史，更多的情感发作和更严重精神病和阈下躁狂症状。

当比较BD-I和BD-II 的抑郁发作时，Brugue 等人(2008)也发现了临床上显著的区分因素：BD-I的抑郁更容易与忧郁症相关，并伴有精神病症状史,而BD-II的抑郁与快速循环关系更紧密，并经历了非典型症状,与Benazzi和Mitchell等人所见类似。

BD-II在抑郁状态下的时间比例更大(与BD-I相比增加了40%)，处于一般疾病状态时的时间比例更高(Mantere et al. 2008)。这些是由于抑郁发作的频率更高而不是持续时间长，如果快速循环在BD-II中更常见，这是可以预期的。与此相反，Pallaskorpi等人(2015)得出结论，BD-I和BD-II的抑郁倾向几乎没有差异：一旦控制了混杂因素，抑郁状态持续的时间没有差异。90%的双相障碍患者有复发，大多数是多发性的。

Moreno等(2011)的证据支持了BD中抑郁状态的严重程度谱，他们发现BD-I的抑郁状态严重程度最高，其次是BD-II，然后是MDD。抑郁症的严重程度不仅是由于抑郁症状类型增多，数量增多，而且还因为包括人格障碍、药物滥用和焦虑症在内的共病增加。与其他研究相反，Moreno等人发现，BD-I患者一生中经历的重度抑郁发作次数更多。BD-I和BD-II患者的首次重度抑郁发作平均比MDD早10年。

Kiejna等人(2006)评估了246名被诊断为复发性单相情感障碍的患者，观察双相障碍特征和症状的频率。在这些患者中，仅有32.9%的患者再次确诊为UPD，19.5%为BD-I, 35%为BD-II, 12.6%为未明确的双相情感障碍。25岁前抑郁发作会增加这三种双相障碍的风险。UPD患者更有可能从事专业活动，病程较短，抑郁发作更少。

Baek等人(2011)从患者病史的各个方面得出结论，BD-I和BD-II之间存在充分的差异，可以将它们视为独立的疾病。例如，BD-II的循环和季节性更快，抑郁发作频率更高。抑郁症状本身方面，精神运动性激越、过度内疚和自杀意念在BD-II中更为常见。此外，患者一生中的共病频率也较高，尤其是恐惧症和进食障碍。躁狂方面，BD-II患者以兴奋情绪为主，BD-I患者常见兴奋和易怒情绪。然而，Baek等人指出，目前鉴别BD-I和BD-II的临床因素(躁狂与轻躁狂的存在与否)是相当武断和模糊的。

在这一点上，Bega等人(2012)发现了BD-I和BD-II的多个差异（躁狂和轻躁狂除外），他们分析了一个大型队列，包括935名BD-I患者和494BD-II患者。BD-I的预测因素包括抑郁症状(如体重增加、烦躁不安、无价值感和难以承担责任)、抑郁药物治疗、自杀企图史、失业、特定恐惧症和C群特征。Choi等人(2011)研究了BD- I、BD-II和对照组的季节性和经前情绪变化，发现BD患者的这些变化更大，这与这些周期性疾病的共同生物学机制有关。在季节性和经前综合症的严重程度方面，BD-II比BD-I的差异更大。同样，这可能与双相障碍快速循环的高发生率有关。

以上文献描述了BD-I、BD-II和UPD在现象学方面的差异，支持了三种不同但相关的疾病模型。

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双相II型和I型是否存在不同的基因型？——单相抑郁症、双相II型障碍和双相I型障碍之间的转换