丙型肝炎合并妊娠，如何处理？

作者：黄玲玲(肝病中心福建医科大学附一医院)

导读

母婴垂直传播是丙型肝炎重要的传播途径之一。汇总于不同国家进行的多项研究结果显示，孕妇中丙型肝炎病毒感染率约为0.5%-3.6%。抗-HCV阳性母亲将丙型肝炎病毒传播给新生儿的危险性约为2%（合并HIV感染的孕妇发生母婴垂直传播的风险进一步加大）。

虽然，目前直接抗病毒药物（DAA）的出现为丙型肝炎患者的治疗带来了新突破，使治愈丙型肝炎成为可能，使全球实现根除丙型肝炎这一防控目标成为可能。但目前尚缺乏DAA在妊娠/哺乳期丙型肝炎患者中临床应用数据。而且，因缺乏充分的安全性信息，目前PR方案（干扰素联合利巴韦林）及所有的DAA方案均禁用于妊娠/哺乳期丙型肝炎患者。因此，女性慢性丙肝患者的生育问题仍是对临床医生的一种挑战。以下从妊娠前、妊娠期间、分娩中和分娩后四个阶段，简要介绍相应的处理措施。

妊娠前

丙型肝炎是可以治疗的，HCV感染不是妊娠的禁忌证。若在孕前发现丙肝病毒感染，应先治疗再生育。因为有证据表明，母亲HCV高病毒载量是母婴垂直传播的危险因素。现在已经有了彻底治愈丙型肝炎的直接抗病毒药，一般经过3～6个月的治疗，则可以完全治愈。但是，育龄妇女需要注意的是这些直接抗病毒药物都是刚刚上市的新药，在妊娠期间的安全性尚不明确。因此，在治疗期间要注意避孕，等治疗结束后再怀孕。如果使用干扰素联合利巴韦林方案治疗，应在结束6个月后再怀孕。因为干扰素和利巴韦林有明显的副作用，且干扰素有抗细胞增殖作用，利巴韦林对胎儿有致畸作用。

妊娠期间

未治愈或已经怀孕的丙肝病毒感染母亲，应进行丙肝病毒复制指标(即：HCV RNA)的检测。如果HCVRNA为阳性，应避免羊膜腔穿刺和其他侵入性胎儿检测，减少新生儿暴露于母血的机会，尽量避免丙肝病毒的母婴传播。

分娩中

妊娠对HCV感染过程无明显不利影响，而且尚无证据表明HCV感染会引起妊娠女性早产或增加胎儿先天异常、产科并发症或低出生体重儿的发生率。

抗-HCV阳性的母亲母婴传播的风险大约为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则母婴传播的风险为4%～7%；如果合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染时，其母婴传播的危险性会增加至11%～25%。并且母亲HCV高病毒载量、早期胎儿缺氧、分娩时暴露于受HCV污染的母血，均可增加HCV母婴垂直传播的风险。

有关选择性妊娠期检查、剖腹产的选择以及母乳喂养的危险性等方面尚存在较大争议。目前国内外的研究表明，避免阴道分娩和母乳喂养并不能减少HCV的母婴传播风险。因此，不建议为避免母婴传播而选择行剖腹产。

对HCVRNA阳性的妊娠女性，应避免进行羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，从而降低母婴垂直传播的几率。

分娩后

妊娠女性分娩后应接受抗HCV治疗。但对于HCV RNA阳性母亲娩出的婴儿，尚无有效疫苗可以接种。

为明确婴儿是否已经获得了HCV垂直感染，应在婴儿出生后2个月和6个月各进行1次HCV RNA聚合酶链反应（PCR）检测，2次检测结果均呈阳性者可诊断为HCV感染，应继续接受观察随访。2次检测结果均为阴性的婴儿仍需在出生后12个月时接受抗-HCV检测，若为阳性，应在18个月时再检测1次以进一步排除。

研究表明，新生儿期HCV RNA阳性者，在婴儿期可以转阴，说明产后病毒血症可能为一过性。英国皇家大学医院儿童健康中心建议，分别在婴儿出生时以及出生后6个月、18个月、24个月各进行1次HCV RNA 的PCR检测。确诊为HCV持续感染的患儿应接受长期随访，以确定是否需要治疗。一般认为，对2岁以下小儿不予以干扰素和病毒唑治疗。目前DAA均未做儿童的临床研究，尚无儿童用药指征。

因此，对有生育计划的女性都应在孕前及孕期检查中筛查丙肝病毒抗体(抗HCV)。下面这张图是预防丙型肝炎母婴传播的路线图。

来源：肝病中心福建医科大学附一医院