一种全球性疾病：肝癌的发展趋势、发病风险、预防和监测

在因恶性肿瘤相关疾病导致死亡的世界排名中，肝癌是全球范围内排在第四位，在某些地区的排名甚至要更靠前，而且这种疾病的发病仍处在缓慢上升趋势，不仅如此，大多数肝癌一经诊断即为晚期，这也是目前肝癌难治的重要原因，那么在过去的时间里，全世界的医生和科研人员到底都做了哪些方面的努力呢？

遏制癌症细胞仍是医学难题

一、肝癌的流行病学和现状

全球范围内85%的肝癌都发生在贫穷或欠发达国家，特别是东亚和非洲地区，和其他不少恶性肿瘤相反的是，肝癌的发病率不降反升，其致死人数仅次于肺癌。当然，肝癌的发生也是伴随着年龄增加而逐渐升高，不同国家也有区别，比如北美和欧洲，肝癌的平均发病年龄在60岁以上，而在东亚部分地区和大多数非洲国家，肝癌最常见于30-60岁这一年龄段，特别是在我国，这种现象需要引起重视，肝癌的发生极大地威胁了某些中年人甚至是青年人的健康和生命，尤其是男性肝癌的高发，使得很多家庭早早就丧失了“顶梁柱”。

这张图中，我国肝癌的生存情况高于非洲，但远远要比日本差

除了发病率的区别，肝癌的生存情况也存在很大差异，我们的邻国日本肝癌平均生存时间要超过我国，如果从全球范围来看，非洲的肝癌生存情况最差，平均生存时间只有2.5个月，原因在于未能采取有效地对高危人群定期监测和缺少有效治疗措施，而日本则对所有肝癌高危人群进行定期和密切监测，监测指标包括甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、脱-γ-羧基凝血酶原（DCP），肝脏超声检查等，通过这样的监测手段，>70%的肝癌可以在早期发现并接受根治性治疗，这一点是非常值得我们学习的，毕竟大多数在我国诊断的肝癌都为中晚期，要想提高肝癌的总体疗效，早期发现并采取根治性治疗才是最重要的！“盲羊补牢”在肝癌治疗中是不可取的。

定期体检才能早期发现疾病

二、肝癌发生的危险因素

病毒性肝炎（乙肝和丙肝）和肝硬化：慢性乙肝和丙肝感染相关的肝癌病例占全世界80%，东亚地区主要以乙肝感染为主。据统计，全球有大约2.57亿人感染乙肝，预计在2015-2030年期间就有将近2000万感染者会死于乙肝感染相关的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌，其中死于肝癌的达500万人。除乙肝之外，丙肝感染人群约0.57亿，其中10-20%会发展为失代偿期肝硬化和肝癌。

在慢性乙肝或丙肝导致的肝硬化患者中，每年会有2-5%的患者发生感染，但是，乙肝相关肝癌常不经过肝硬化阶段，尤其是东亚地区和非洲这一比例高达30-50%，其中原因可能在于感染的持续时间、乙肝感染方式和环境等多方面的因素。

肝炎病毒感染时欠发达地区肝癌高发的主要原因

脂肪肝和糖尿病：非酒精性脂肪肝（NAFLD）在发达国家是最常见的肝脏疾病和肝癌的主要危险因素之一，比如美国的肝癌病例中10-20%都源自NAFLD，主要见于年龄超过65岁的老年人，研究发现NAFLD的肝癌发病风险是正常人群的2.6倍，多不经历肝硬化的阶段即可直接发展为肝癌。糖尿病人群发生肝癌的风险是正常人群的2-3倍，其原因可能在于胰岛素抵抗和超氧化合物引起的肝脏炎性反应所致。这需要我们特别注意，伴随乙肝和丙肝病毒地逐步控制，脂肪肝和糖尿病在我国相当常见，这在今后的肝癌防控中特别需要注意。

糖尿病是很多疾病的“元凶”

酒精：酒精性肝硬化在欧美国家肝硬化的排名中列居第二，虽然酒精性肝硬化进展为肝癌的风险要低于病毒性肝硬化，但研究依然发现，每天每多摄入10g酒精，肝癌的发病风险就会增加4%，年龄越大，饮酒者的肝癌风险也越高。

酗酒是肝病的重要病因

黄曲霉毒素和马兜铃酸：黄曲霉毒素的致癌性已经得到公认，其中主要的致癌物是由曲霉菌产生的黄曲霉毒素B1（AFB1），研究证实，黄曲霉毒素和乙肝病毒在致癌过程中可以起到协同作用。马兜铃酸可见于马兜铃或细辛（中国野姜），这种致癌物在我国尤其需要重视，原因在于不少中草药中就带有这种致癌物，长期使用会明显增加肝癌的发生。

发霉食物千万要丢弃

其他原因的肝硬化：慢性胆道疾病、先天性或代谢性肝病也可以导致肝硬化并增加肝癌的发生，但这一比例比较低，在全球范围中只占5-10%。

三、哪些因素具有一定的防癌作用

相信很多人都寄希望于日常生活的某些饮食、药品能够防癌和抗癌，那么这样的物质真的存在吗？虽然在多项观察性研究中发现，咖啡、他汀类药物、二甲双胍、阿司匹林似乎有一定的对抗肝癌发展的作用，但在严格设计的随机对照临床试验中却难以复制这一结果。有意思的是，在2018年欧洲肝病研究学会临床指南中将饮用咖啡作为肝癌防治的一项措施。

抗病毒药物治疗可有效降低肝癌风险

目前最有效的降低肝癌发生风险的药物是抗病毒药物，研究发现，抗乙肝病毒药物和清除丙肝病毒药物可降低感染者肝癌发生风险的50-80%，这一数字还是相当有震撼力的。但也有研究提示，肝癌的复发和抗丙肝病毒（DAA）的使用具有一定的相关性，虽然这一现象引发了不少争议，但是DAA的使用确实可以降低新发肝癌的风险，如果DAA的治疗可以达到持续病毒应答（SVR），那么肝癌的发病风险可以降低72%。当然，抗病毒治疗和戒酒对于防控肝硬化都是同等重要的。

四、肝癌的预防和高危人群的定期监测

由于乙肝病毒的传播主要通过血液传播和母婴垂直传播，乙肝疫苗接种无疑可以显著降低乙肝感染率，保护健康人群，从而减少肝硬化和肝癌的发生，我国在这一方面的成就尤为显著，据最新数据显示，近20年的乙肝疫苗接种推广工作使得青少年和儿童乙肝感染率降至不到1%，远远低于目前成年人7.18%的乙肝感染率。按照健康中国2030规划，在不远的将来，由于肝炎病毒感染导致的肝癌发病数量将会明显下降。

乙肝疫苗注射是阻断乙肝病毒感染的主要措施

保持健康生活方式，避免肝癌危险因素同样重要，远离酒精的危害，避免高热量饮食，控制肥胖和代谢综合征可以降低脂肪肝相关性肝损伤、肝硬化、甚至肝癌的发生；吸烟被证实也是肝癌的高危因素之一，研究显示，只有戒烟超过30年者才能和从不吸烟者达到同样的健康水平，因此，戒烟越早才越有利于健康；另外，黄曲霉毒素的污染也要警惕，千万不要食用发霉变质粮油制品。

肿瘤标记物要和影像学检查配合使用

除了上述预防措施之外，对肝癌高危人群的定期监测中可以在肝癌的早期阶段即可发现，无疑是提高肝癌总体预后的有效手段，肝功能正常可不是排除肝癌的方法，需要通过定期检查肝脏B超（可发现90%以上的肝脏肿瘤），肿瘤标记物（AFP、AFP-L3、DCP）。2018年，有一个评分系统——GALAD评分系统，就是通过患者的性别、年龄、AFP-L3, AFP和DCP水平来构建的数学模型，可以获得早期肝癌的更好预测，其敏感性甚至优于超声检查。

结语

肝癌的防控在于通过疫苗注射保护健康人群，远离不良生化方式、戒烟戒酒，对肝癌的高危人群进行定期监测，早期发现早期治疗，这样才能够大幅提高肝癌这一难治性恶性肿瘤的疗效。