机器人与腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术

目的 比较达芬奇机器人手术系统辅助与腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术的近期临床疗效。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2016年9月至2017年9月陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院收治的162例行微创局部进展期胃癌根治术患者的临床病理资料。162例患者中，65例行达芬奇机器人手术系统辅助局部进展期胃癌根治术，设为机器人组；97例行腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术，设为腹腔镜组。患者均根据日本《胃癌治疗指南》推荐行相应手术治疗，对位于胃中上部肿瘤行全胃切除+D2淋巴结清扫术，对位于胃中下部肿瘤行远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术；行Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y消化道重建。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)淋巴结检出情况。(3)随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2017年11月30日。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。等级资料采用非参数检验。结果 (1)手术及术后情况：162例患者均顺利完成手术，无中转腹腔镜或开腹，术后病理学切缘均为R0切除。机器人组患者术中出血量，术后第1、2、3天腹腔引流液淀粉酶水平，术后第1、2、3天血清淀粉酶水平分别为(123±39)mL、(557±181)U/L、(357±127)U/L、(183±86)U/L、(181±47)U/L、(123±29)U/L、(85±22)U/L，腹腔镜组分别为(142±40)mL、(793±284)U/L、(497±199)U/L、(279±157)U/L、(218±45)U/L、(162±37)U/L、(120±31)U/L，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=-3.015，-2.817，-2.364，-2.132，-2.372，-3.338，-3.720，P<0.05)。机器人组患者手术方式(远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术、全胃切除+D2淋巴结清扫术)，消化道重建方式(Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y)，手术时间(远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术、全胃切除+D2淋巴结清扫术)，术后并发症种类(吻合口漏、肺部感染、伤口感染或液化、胃排空障碍)，术后并发症分级(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)，术后腹腔引流管拔除时间，术后住院时间分别为47、18例，40、25例，(222±37)min，(274±43)min，1、1、1、1例，2、1、0、0例，(6.5±1.5)d，(10.0±4.0)d，腹腔镜组分别为74、23例，69、28例，(213±40)min，(262±39)min，2、4、1、0例，4、1、0、1例，(6.9±1.7)d，(10.0±5.0)d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=0.326， 1.628， t=1.272， 0.960， χ2=2.501，Z=-1.342，t=-1.142，-0.115，P>0.05)。机器人组和腹腔镜组各1例患者行全胃切除+Roux-en-Y吻合术后发生食管空肠吻合口漏，均行胃镜下置营养管支持治疗后痊愈，腹腔镜组1例行远端胃大部切除+Billroth Ⅱ吻合术后胃空肠吻合口漏患者再次手术探查并行空肠营养管置入术。两组术后肺部感染、术口感染或液化、胃排空障碍患者经保守治疗后痊愈。机器人组和腹腔镜组患者术后第1、2、3天腹腔引流液淀粉酶水平和血清淀粉酶水平均未高于3倍正常值高限，未给予治疗干预。(2)淋巴结检出情况：机器人组和腹腔镜组患者总体淋巴结检出数目分别为(36.82±13.41)枚和(35.21±11.52)枚，两组比较，差异无统计学意义(t=0.786，P>0.05)。进一步分析结果显示：机器人组和腹腔镜组行远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术患者第2站淋巴结清扫数目分别为(6.04±3.98)枚和(4.45±3.12)枚，胰腺上区淋巴结清扫数目分别为(13.51±6.53)枚和(11.40±5.30)枚，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=2.461，1.986，P<0.05)。机器人组和腹腔镜组行全胃切除+D2淋巴结清扫术患者第7组淋巴结清扫数目分别为(5.44±2.63)枚和(3.11±1.82)枚，第8组淋巴结清扫数目分别为(2.92±1.87)枚和(1.62±1.33)枚，胰腺上区淋巴结清扫数目分别为(10.81±4.78)枚和(7.76±3.34)枚，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=3.340，2.689，2.522，P<0.05)。(3)随访和生存情况：162例患者中，148例获得随访，随访时间为2～14个月，中位随访时间为8个月。随访期间，两组患者均无瘤生存。结论 达芬奇机器人手术系统辅助局部进展期胃癌根治术安全可行，与腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术比较，其具有清晰的局部解剖视野，术中出血少，对胰腺上区的胃周淋巴结清扫数目多、胰腺损伤轻，在大血管周围及深部狭小空间中操作有一定优势。

关 键 词

胃肿瘤；进展期；根治术；D2淋巴结清扫；达芬奇机器人手术系统；腹腔镜检查；疗效，近期

自1994年Kitano等［1］报道了首例腹腔镜辅助胃切除术后，腹腔镜技术受到外科医师青睐，同时萌发并逐渐形成以整体治疗为基础的微创外科理念，转变了外科传统的手术方式，推动加速康复外科时代的到来，使整个外科医学模式得到前所未有的革新。然而，由于腹腔镜为二维视野、器械的直线设计等固有缺陷，在行手术难度更大的进展期胃癌根治术时，尤其在行D2淋巴结清扫中对术者操作要求较高，严重制约进展期胃癌微创治疗的开展。而具有三维视野、七维活动度仿真手腕器械机器人的出现有望突破这一困扰。本研究回顾性分析2016年9月至2017年9月我中心收治的162例行微创局部进展期胃癌根治术患者的临床病理资料，比较达芬奇机器人手术系统辅助与腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集162例行微创局部进展期胃癌根治术患者的临床病理资料，男116例，女46例；年龄范围为28～79岁，中位年龄58岁。162例患者中，65例行达芬奇机器人手术系统辅助局部进展期胃癌根治术，设为机器人组；97例行腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术，设为腹腔镜组。两组患者性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级、肿瘤病理学TNM分期一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。肿瘤病理学TNM分期依据国际抗癌联盟/美国癌症联合会(UICC/AJCC)第8版恶性肿瘤TNM病理学分期标准。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2017科研第36号。患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)行达芬奇机器人手术系统辅助或腹腔镜辅助根治术。(2)术后组织病理学检查结果证实为局部进展期胃癌。

排除标准：(1)ASA分级≥Ⅳ级。(2)急诊手术。(3)术中中转(达芬奇机器人中转腹腔镜或开腹手术、腹腔镜手术中转开腹)。(4)残胃癌。(5)术后病理学检查证实为早期或Ⅳ期胃癌。

1.3 手术方法

患者均根据日本《胃癌治疗指南》推荐行相应手术治疗［2］，对位于胃中上部肿瘤行全胃切除+D2淋巴结清扫术，对位于胃中下部肿瘤行远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术；行Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y消化道重建。

1.4 观察指标及评价标准

(1)手术及术后情况：手术方式，消化道重建方式，手术时间，术中出血量，术后并发症(种类和分级情况)，术后第1、2、3天腹腔引流液淀粉酶水平，术后第1、2、3天血清淀粉酶水平，术后腹腔引流管拔除时间，术后住院时间。 术后并发症分级按照Clavien-Dindo分级标准进行划分。(2)淋巴结检出情况：总体淋巴结检出数目，不同手术方式不同组别、不同站别、不同区域淋巴结清扫数目。(3)随访和生存情况：患者生存情况。

1.5 随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2017年11月30日。

1.6 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后情况

162例患者均顺利完成手术，无中转腹腔镜或开腹，术后病理学切缘均为R0切除。机器人组和腹腔镜组术中出血量、术后第1、2、3天腹腔引流液淀粉酶水平，术后第1、2、3天血清淀粉酶水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而手术方式、消化道重建方式、手术时间、术后并发症种类、术后并发症分级、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。机器人组和腹腔镜组各1例患者行全胃切除+Roux-en-Y吻合术后发生食管空肠吻合口漏，均行胃镜下置营养管支持治疗后痊愈，腹腔镜组1例行远端胃大部切除+Billroth Ⅱ吻合术后胃空肠吻合口漏患者再次手术探查并行空肠营养管置入术。两组术后肺部感染、伤口感染或液化、胃排空障碍患者经保守治疗后治愈。两组患者术后第1、2、3天检测腹腔引流液淀粉酶水平和血清淀粉酶水平均未高于3倍正常值高限，未给予治疗干预。

2.2 淋巴结检出情况

机器人组和腹腔镜组患者总体淋巴结检出数目分别为(36.82±13.41)枚和(35.21±11.52)枚，两组比较，差异无统计学意义(t=0.786，P>0.05)。进一步分析结果显示：机器人组和腹腔镜组行远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术患者第2站、胰腺上区淋巴结检出数目分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而总体淋巴结检出数目，第1、3、4、5、6、7、8、9、11、12组，第1站，脾门区、幽门下区、贲门区淋巴结清扫数目分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组行全胃切除+D2淋巴结清扫术患者第7、8组和胰腺上区淋巴结检出数目分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而总体淋巴结检出数目，第1、2、3、4、5、6、9、10、11、12组，第1、2站，脾门区、幽门下区、贲门区淋巴结清扫数目分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3，4。

2.3 随访和生存情况

162例患者中，148例获得随访，随访时间为2～14个月，中位随访时间为8个月。随访期间，两组患者均无瘤生存。

3 讨论

目前腹腔镜胃癌切除术对于早期胃癌治疗的安全性、可行性及长期获益已被研究结果证实［2-12］。与传统开腹手术比较，腹腔镜具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势［13-18］。然而，随着腹腔镜技术在临床实践中的广泛应用，其二维视野缺乏层次感、直杆操作器械在深部狭小空间操作困难、学习曲线较长等不足逐渐显露［12,19］。具有三维视野、仿真手腕器械的机器人手术系统在进展期胃癌手术中充分显示出其微创、精准、灵活的优势［20］。

我国目前仍以进展期胃癌为主［21-23］。胃周淋巴结转移是进展期胃癌重要预后因素之一，虽然充分胃周淋巴结清扫与患者生存率的相关性尚存争议，但淋巴结清扫数目可为病理学分期及后期治疗提供可靠的组织学依据［24-29］。D2淋巴结清扫已是进展期胃癌根治术的标准清扫范围［4,12］。Kim等［29］的研究结果显示：375例行胃癌根治术患者中，机器人组87例、腹腔镜组288例，两组患者淋巴结清扫数目分别为(37.1±12.9)枚和(34.1±12.1)枚，第2站淋巴结清扫数目分别为(16.3±7.7)枚和(13.2±5.3)枚，机器人组均明显多于腹腔镜组，这提示机器人手术系统在第2站淋巴结清扫中更具优势。本研究结果显示：两组患者总体淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义；但机器人组在根治性远端胃大部切除术中第2站淋巴结、胰腺上区淋巴结及在根治性全胃切除术第7、8组及胰腺上区淋巴结清扫数目均多于腹腔镜组。进展期胃癌D2根治术操作难点之一为淋巴结清扫，原因为：(1)进展期胃癌淋巴结引流途径广泛，转移淋巴结主要分布于血管周围，而血管的解剖结构复杂并常伴变异，如处理不当，出血量大影响手术操作，进一步增加手术难度，严重挑战外科医师的手术操作信心。(2)腹腔镜二维平面视野无立体感、长时间操作引起手颤导致视野及操作不稳定,增加损伤。此外，腹腔镜的“筷子效应”可能在操作时加重组织损伤，导致出血及术后并发症增加。机器人手术系统具有更高的放大倍数、三维视野及七维活动度仿真手腕器械，具有活动自由灵活、手颤消除等优点，更易于施行胃周血管周围淋巴结清扫，尤其是对肝总动脉、胃左动脉、脾血管等大血管周围淋巴结清扫的优势显著并可减少术中出血量［30-31］。本研究中机器人组术中出血量明显少于腹腔镜组，证实了这一优点。

评价胃癌根治术后的核心临床指标之一是术后并发症。本研究结果显示：机器人组和腹腔镜组术后并发症比较，差异无统计学意义。机器人组术后腹腔引流液淀粉酶水平和血清淀粉酶水平均显著低于腹腔镜组，术后第3天机器人组血清淀粉酶水平已恢复正常，这提示机器人手术对胰腺创伤较轻。吴川清等［32］分析1050例行腹腔镜或开腹胃癌手术患者的临床资料，腹腔镜胃癌术后急性胰腺炎发生率为1.62%。目前文献报道，胃癌根治术后胰瘘发生率为3.3%～19.5%，需干预的B级和C级胰瘘发生率为2.6%～11.9%［33-35］。依据国际胰瘘学组(ISGPF)2016年发布的标准［36］，本研究可能因入组病例较少未发生胃癌术后急性创伤性胰腺炎及胰瘘。胃癌D2根治术其实质为围绕胰腺上缘平台进行解剖的手术，胰腺组织位置固定，腹腔镜直线形器械不能自如弯曲旋转，清扫胰腺上缘深部淋巴结时暴露困难，需要向左下过度挤压胰腺显露深部淋巴脂肪组织，造成胰腺组织损伤，甚至胰腺腺泡破裂胰酶激活导致出血、手术创伤性胰腺炎和胰瘘等并发症发生。除器械直接损伤外，超声刀功能面的热传导也是导致胰腺损伤的重要原因，机器人手腕在胰腺上缘行淋巴结清扫时，更方便提起组织，减少超声刀功能面对胰腺的损伤。机器人手术系统因其具有三维景深，立体感真实，分辨率高的优点，特别是在胰腺上区操作时能更好地让术者辨别局部微小解剖结构间隙，减少医源性创伤的发生［25,37-39］。

综上，与腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术比较，达芬奇机器人手术系统辅助局部进展期胃癌根治术安全可行，具有清晰的局部解剖视野，术中出血少，对胰腺上区的胃周淋巴结清扫数目多、胰腺损伤轻，在大血管周围及深部狭小空间中操作有一定优势。

申旭旗 赵永亮 苏崇宇 王晓松 段伟 付小龙 钱锋 郝迎学 石彦 余佩武

通信作者：赵永亮

陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院全军普通外科中心 微创胃肠外科中心

申旭旗,赵永亮,苏崇宇,等.达芬奇机器人手术系统辅助与腹腔镜辅助局部进展期胃癌根治术近期疗效分析［J］.中华消化外科杂志,2018,17(6):581-587. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.06.009.

Shen Xuqi, Zhao Yongliang, Su Chongyu, et al. Short-term clinical efficacies of Da Vinci robotic surgical system-assisted and laparoscopy-assisted radical gastrectomy for locally advanced gastric cancer［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(6):581-587. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.06.009.

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