熟记这些 CT 表现，一眼识破转移性肺癌
转移性肺癌 CT 表现特点由丁香站友分享，大家一起来读片。
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弥漫性肺转移瘤的 CT 表现
1. 血行性转移：表现为两肺多发或弥漫性粟粒状、结节状病灶，大小不一，多为圆形或类圆形，边缘光整清楚，无分叶，以两侧中下肺多见。粟粒状病灶，大小 0.2 ～ 0.5 cm，密度偏高；结节状病灶，大小 0.5 ～ 1.0 cm，最大直径 1.5 ～ 2.0 cm，密度较高，部分病灶轻度分叶，似呈棉花团样改变，少部分结节边缘模糊或实性结节内出现不规则小空洞。
2. 淋巴性转移：表现为癌性淋巴管炎，支气管血管束不规则增粗，从肺门向肺野呈放射状、线网状、条索状改变，粗细不均，边缘较模糊。HRCT 显示小叶间隔增厚，绝大多数表现为典型的结节状间隔增厚，即「串珠征」。小叶中心有结节灶，常有胸膜下结节，病变在两肺弥漫性分布，以中下肺多见，常合并胸腔积液，部分患者常有肺门及纵隔淋巴结肿大。
左上图：细小分支显示（白箭头），使肺纹理呈「毛刷样」改变；
右上图：肺纹理不均匀增粗呈「串珠样」改变（白箭头）；
左下图：右前胸膜呈花边状增厚, 斜裂胸膜增厚呈结节状，近斜裂处肺野内可见密集分布的粟粒样结节；
右下图：左乳腺癌并右肺上叶癌性淋巴管炎（PLC），右上肺门无淋巴结肿大，连续层面观察亦无纵隔淋巴结肿大。
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少见表现（以肝癌为例）与鉴别
肝癌肺转移：多为血行转移，但部分影像表现有些特别，其表现并不是圆形或类圆形，边缘光整清楚，无分叶，而表现为病变边缘模糊（下图）。
肝癌细胞经由肺动脉血行转移为最常见的转移途径，肝癌组织侵入肝内静脉，形成小的癌栓，癌细胞再经肝静脉与下腔静脉入肺循环，最终造成肺小动脉细小分支栓塞，致肝癌肺转移。
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弥漫性肺转移瘤与非肿瘤性疾病鉴别
1. 血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核，粟粒状病灶大小、分布、密度均匀。亚急性慢性血行播散型肺结核，病灶大小不等，分布不均，密度不同，以中上肺多见，老的硬结钙化病灶位于肺的上部，新的渗出性增殖灶大都位于下方。弥漫性肺转移瘤的结节大小及分布可不均匀，并以两下肺多见，病灶发展较快，且病灶数目增多。而肺结核在抗结核治疗过程中有明显吸收趋势，病灶变淡，甚至消失，或出现纤维化钙化，与弥漫性肺转移瘤明显不同。
2. 矽肺：矽肺可表现为不同程度弥漫性间质纤维化，肺内小结节，小叶间隔串珠状增厚，肺门淋巴结肿大。但矽肺有明确职业病史，肺内常形成矽肺结节，肺小叶结构扭曲变形，肺门纵隔淋巴结常有钙化，病程进展很慢，影像学改变明显而临床症状相对较轻，也是矽肺特征之一。
图 1矽肺Ⅱ期中肺野 HRCT 图像显示肺内多发结节，大小、分布、密度不均匀，胸膜下可见小结节；并可见胸膜增厚及小叶间隔增厚
图 2左肺尖肺癌并肺内转移, 下肺静脉层面 HRCT 显示两肺大量粟粒结节影，直径 1 ～ 3 mm，边界清晰，随机分布于肺小叶内，结节大小、密度、分布均匀
图 3右肺上叶肺癌并肺内转移，上肺野 HRCT 图像示多发结节内小空洞（黑箭头）
图 5左侧乳腺癌并肺内转移，右肺动脉水平 HRCT 图像显示左肺小叶间隔光滑和结节状增厚, 并可见胸膜不规则增厚
3. 结节病：为原因不明的多系统肉芽肿性疾病。主要表现为两侧肺门淋巴结对称性肿大，常伴纵隔淋巴结肿大，以肺门淋巴结肿大更显著，肺小叶结构扭曲，肺内网状结节状病变常分布于中上肺，病程进展缓慢，临床症状与影像表现常不对称，Kveim 试验阳性。
4. 间质性肺水肿：表现为两肺门增浓，支气管血管束增粗、模糊，小叶间隔增厚，边缘光滑，患者常有心衰或二尖瓣改变，而淋巴性肺转移表现为两肺多发结节，小叶间隔增厚呈串珠状改变，不难鉴别。
5. 肺真菌病：播散性真菌病表现为粟粒结节影、弥漫网状影，也可表现为多发圆形结节。
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不典型肺转移瘤
不典型肺转移瘤具有来源的多源性、病理机制的复杂性、肺血循环的双重性和影像表现的多样性，可以一种形式出现，也可以多种形式出现。
1. 空洞或空泡样转移瘤：结节性空洞以多发圆形、边缘光整多见，壁厚薄不一，肺门侧较厚，外侧壁较薄; 空泡样转移瘤的瘤壁光滑，质均匀，可与肺纹理相连。
男性，62 岁，左肺腺癌术后 4 年，两肺多发空洞性转移。
2. 气胸：气胸少见，系由肺肿瘤坏死引起。肿瘤以肉瘤特别是成骨肉瘤多见，也可见具有侵袭性和坏死特点的肉瘤样肿瘤。
男，66 岁，右肺癌胸膜转移伴液气胸。
3. 结节性钙化和骨化：肺结节钙化往往提示一个良性过程，常见于肉芽肿和错构瘤等良性瘤变，但结节性钙化或骨化也可发生在转移瘤上，主要见于骨肉瘤、软骨肉瘤、结肠癌等发生的转移瘤。
男，46 岁，结肠癌术后。肺内多发转移，部分结节内伴有钙化。
4. 两肺广泛弥散的粟粒状阴影：与其他粟粒样病变有时不易区别，但肺转移瘤的粟粒状阴影常常较大，且大小不一致，边界较模糊。
5. 孤立性肺转移瘤：单个较大的结节肿块性病变，边缘光滑，呈分叶状，密度均匀，与肺肉瘤相似。有时边缘毛糙（如下图），与原发性肺癌不易区别。有恶性肿瘤史的患者肺部发生单发结节或肿块时，25% ～ 40% 为转移瘤。原发瘤包括黑色素瘤、肉瘤、结肠癌、乳腺癌。
男性，68 岁，胃腺癌并肺转移，病灶边缘显示毛刺、胸膜凹陷及血管集束征。
6. 转移瘤内血管扩张：增强 CT 检查发现，转移性肺结节内有时可见扩张、扭曲的管状强化结构，系肿瘤血管。
7. 支气管内膜转移瘤：表现为支气管内圆形结节灶，支气管壁增厚，管腔狭窄，可合并阻塞性肺炎或肺不张。
8. 肿瘤性栓塞：肿瘤性栓塞位于血管内，无血管外增殖，部分位于中小动脉，增强扫描表现为主肺动脉或叶、段肺动脉充盈缺损，小动脉分支突然截断和扭曲，偶可见亚段肺动脉内充盈缺损。大量瘤细胞栓塞肺小动脉或毛细血管时可仅显示肺动脉高压征象。
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编辑：汪小鱼 | 图片来源：Shutterstock