哪些信号提示你可能得了类风湿关节炎？
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis ，RA) 是一种临床表现多样化的系统性自身免疫性疾病。尤其是在起病之初，RA的临床表现差异较大，很容易导致漏诊、误诊。风湿科医生应清晰了解RA的多样化，从而及早准确诊断RA，改善RA病人的远期结局。
多彩多姿的RA病情
一，走向类风湿关节炎目前已经清楚：约50%的类风湿关节炎（RA) 在出现任何症状前相当长时间段内，即可测到类风湿因子 (rheumatoid factor, RF)和 抗瓜氨酸肽抗体（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）。相对RF，ACPA更能预告RA的出现。
除自身抗体外，其他炎症因子也可被测到升高。比如TNF、 IL-6、干扰素-γ、IL-12p70等。也就是说RA病人在出现临床症状前已有全身炎症活动性增加。研究证实，炎症起源于关节外。比如，气道粘膜、口腔粘膜、肠道粘膜。实际上已知吸烟、牙周炎可能导致了RA，其中吸烟最为肯定。而RA的最强预告是血清里有IgA型的ACPA。众所周知，IgA型抗体来自粘膜。
我们一直强调RA是关节炎病变-----即有关节肿胀、关节处皮肤温度增高、关节压痛等；而不是单纯的关节痛。但新近研究证实：在出现关节炎症状前，RA病人可能已有关节痛，而没有典型的关节炎表现。这可能跟临床检查关节炎不够敏感所致。如采用MRI检查关节滑膜，则可能看到关节炎样改变。（深入了解可参看《在走向类风湿关节炎的前夜……》）
触诊掌指关节感受滑膜增厚；但RA极早期是正常的。
二，类风湿关节炎的典型起病方式1，隐匿起病的类风湿关节炎
多年来研究发现，类风湿关节炎（RA) 有多样化的起病特征。其中最常见（约50%--65%）的是隐匿起病（Insidious Onset）。
通常是手小关节最先起病，逐渐表现为对称性多个关节受累。最终有典型的关节炎症性改变：晨僵、肿胀等。
老年人也可表现为单个大关节起病，比如肘、膝、臀。然后相对缓慢累及全身。这点跟脊柱关节炎很相似。他们还可伴全身症状，比如发热（通常低热）、疲倦乏力、体重下降。,
2，快速起病的类风湿关节炎
快速起病（Acute Onset ）的RA只占了约8%-15%。病人会突然、戏剧性的发病，出现全身多个关节疼痛。不只手的小关节受累，还可波及肘、肩、膝等多个大关节。病人往往能清晰记住具体某天发病。
很早起RA病人的近端指间关节肿胀，难以握拳、有压痛
三，类风湿关节炎的不典型方式起病除隐匿起病、快速起病外，还有一些更少见的起病方式。这种不典型起病方式常带来误诊、延迟诊断。
1，反复性风湿症
关节痛反复发作，一个多则数个关节区域受累；每次发作持续数小时至数日，发作间歇期内无症状。其间歇期可能持续数日至数月。这类表现者多数最终演化进展为RA。少部分最终为系统性红斑狼疮、白塞病等。ACPA阳性或许可预告为RA。口服羟氯喹能改善症状，也能减少进展为慢性关节炎（比如RA）的可能性。
2，关节外起病
不少RA起病时并无明显关节症状。而表现为广泛疼痛、僵硬、腕管综合征、体重减轻、抑郁、疲倦乏力。跟慢性疲劳综合征较为相似。病人并无典型关节痛、更没有关节炎。这类往往为老年人。
3，风湿性多肌痛样改变
风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR)表现为为肩部、骨盆带及颈部疼痛和晨僵；部分RA病人在起病初跟PMR极为相似----包括RF和ACPA阴性。但随着病情演变，病人最终会出现血清阳性。最常见的是ACPA阳性。
RS3PE综合征可能是PMR的特殊变异。该综合征的含义是反复性(R emitting)血清阴性(Seronegative)对称性(Symmetrical)滑膜炎(Synovitis)伴凹陷性(Pitting)水肿(Edema)。这里的血清阴性指的就是RF阴性。它们也有少部分最终进展为RA。
4，重叠征
可跟干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病重叠。因此可以在起病之初表现为其他疾病临床特征，但后面再显现出RA的临床特征。具体参考《重叠综合征》
RA和SLE重叠病人的双手
四，重视起病方式差异，尽早诊断很大程度上决定RA病人预后的是改变风湿病病情药物介入治疗的时机。越早规范使用则病人远期结局越好。甚至，一些尚未达到经典RA分类标准的病人，会因为使用甲氨蝶呤而停止发育为经典RA。
正是基于上述理由，风湿科医生应尽可能提早介入RA病人的治疗。典型RA的诊断并不困难，但不典型的RA也不少见。因此，我们应尽可能熟悉，从而减少漏诊、误诊。
箭头指向RA病人经典的骨侵蚀；及早治疗可以阻遏骨破坏
参考资料：
1，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）
2，《Rheumatology》（第7版）
3， Uptodate临床顾问