骨关节炎的诊断与治疗

随着社会工作模式的转变，老龄化的增加，慢性疼痛的发生率逐年增加，并且对患者日常活动、睡眠和情绪等多方面有重要的影响。其中，骨性关节炎引起的慢性疼痛是临床最常见的慢性疼痛之一。WHO公布的数据显示，60-70岁老人骨关节炎发生率为60-70%。

骨性关节炎的本质是关节软骨的退行性改变，继而导致关节症状和体征的一组慢性疾病。其中，膝骨关节炎是引起中老年人关节疼痛和关节功能障碍的最常见疾病。疾病的进展不仅累及关节软骨，而且逐渐累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。病变早期，软骨变软变薄甚至糜烂，严重时出现软骨破裂缺损以及软骨下骨化（即我们俗称的骨刺），同时开始出现其他机构的改变，如：关节滑液的减少，半月板的破裂损伤，滑膜炎症以及关节周围肌腱韧带功能的弱化磨损。

尽管以前的观点多认为骨关节炎是一种炎性疼痛，但现在越来越多的学者也认为反复炎性疼痛后续引发的中枢敏化等问题使得骨关节痛的原因多样化。临床上一般建议患者早期控制体重、避免不适当的运动（如蹲、跪和远距离重负荷行走）、注意保暖等一系列非药物性治疗；急性发作时使用NSAIDs类药物短期控制疼痛及伴随的功能障碍；以达到预防疼痛的反复发作以及其后的关节损伤变性延缓疾病进展。

骨关节炎发病的主要因素有遗传缺陷、肥胖、年龄（>60岁）、性别（女性>男性）和骨密度。其中肥胖、年龄和骨密度是最主要的。次要发病因素有创伤、重复应力损伤（如不适当的锻炼）以及痛风/感染反复发作等。临床表现以关节疼痛、活动受限和关节变形为主要特点。疼痛为本病的最常见症状，开始时多为轻、中度间歇性钝痛，伴沉重感，酸胀感。病情严重时可加重呈持续性，从无痛--活动痛--负重痛--主动活动痛--静止痛。疾病后期可伴有明显的关节肿胀、畸形和僵硬。

骨关节炎的治疗目的是：减轻或消除疼痛，改善关节功能，提高生活质量和矫正关节畸形。治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗。非药物治疗是早期骨关节炎患者治疗中极其重要的一环。如果患者肥胖，建议减轻体重或者控制体重继续增长，行走时可使用手杖或步行器，避免关节过度负重。减少不合理的运动，如爬楼梯、爬山，避免跳、蹲等对关节负担大的动作。热疗、激光治疗（如威伐光或氙光）、针灸等物理治疗也有一定的消肿消炎和缓解肌肉关节紧张的作用。

国外也推荐使用专门的矫形支具，但国内因其价格昂贵，目前尚未推广。

药物治疗包括：1.非甾体类消炎药：美洛昔康，西乐葆，依托考西等；2.激素治疗：一般作关节腔局部注射，不宜全身用药；3.阿片类药物：丁丙诺啡贴剂，每周一次，方便有效。4.氨基葡萄糖/硫酸软骨素：促进软骨修复，增加关节滑液；5. 关节腔内注射治疗：可使用药物包括激素（镇痛消炎，少量，局部--副作用小）；玻璃酸钠：2-4毫升关节腔内注射，每1-2周一次，共3-5次；医用几丁糖：镇痛，消炎，润滑关节。6.X线或超声引导下膝周神经阻滞术或射频术。内科保守治疗未能控制症状，有关节软骨明显破坏，关节狭窄强直、半脱位、脱位，有手术适应证者，可考虑外科手术治疗。

■刘晓明，博士，上海交大医学院硕士生导师，上海新华医院疼痛科副主任医师。上海疼痛学分会青委会委员、《临床麻醉学》英文审稿人。擅长带状疱疹神经痛、腰椎间盘突出等，肩袖损伤，颈椎病，骨质疏松等常见疾病的诊疗和微创介入治疗。近年来共主持国家自然科学基金2项，省市级科学基金3项，发表SCI论文10余篇，参与编写《疼痛药物治疗学》。

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