类风湿关节炎的神经系统表现

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)不只累及关节，还可以引起很多关节外症状。而神经系统也是常见受累系统，从而带来各种感觉异常。比如针刺痛、蚂蚁爬行感、麻木、烧灼感、冷敏感……

神经感受异常则会有麻木、刺痛

类风湿关节炎（RA）的表现形式有：颈脊髓病、血管炎、位于中枢神经系统（central nervous system ，CNS)的类风湿结节、脑膜炎、脑卒中。部分病人会因为药物的缘故而激活JC多瘤病毒，从而出现进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leukoencephalopathy, PML)。而脑卒中可能并非RA直接所致。

颈脊髓病相对常见。RA可累及颈椎椎体间关节。可产生疼痛、神经功能障碍和畸形。最常见寰枢椎(C1-C2)及下颈椎半脱位。这类脊髓病变可以引起：神经根症状、吞咽困难、构音障碍、眼球震颤、手足感觉异常、肌肉软瘫、括约肌失控。

中枢神经系统血管炎很少见。它可以引起癫痫发作、脑神经麻痹、失明、失语、步态障碍和颅内出血。

三层脑膜都可见类风湿结节。主要是带来压迫相关的症状。但RA也可以直接导致无结节的脑膜炎；它跟其他脑膜炎有类似的症状：头痛、发热、脑神经功能障碍、软瘫。

众所周知，脑卒中是心脑血管疾病的重要组成部分。RA患者的心脑血管疾病风险显著增高，并常常死于该病因。具体可参看《类风湿关节炎患者的心血管保护策略》

图1，头痛发热的RA患者，MRI显示有硬脑膜、顶叶、额叶的强化

比较CNS，RA患者更易有周围神经病。大体可以分为压迫性或非压迫性。

1，压迫性

其中压迫性的最常见。关节畸形、发炎的滑膜、韧带或腱鞘都可能会压迫紧邻的周围神经。最常见的有：腕管综合征、跗管综合征、旋前圆肌综合征、股神经麻痹、腓总神经和胫神经受压。

腕管综合征：正中神经通过腕管处受压。表现为正中神经支配区(包括第1、2、3指及第4指桡侧半)的疼痛或感觉异常(麻木和麻刺感)。常在夜间加重。

图2，腕管综合征的症状累及示意图

跗管综合征：胫神经在内踝附近走行时受压所致。表现为足底、足远端、足趾和(偶尔)足跟的疼痛、烧灼、麻木和麻刺感。在夜间最为严重，站立后可加重，甚至引起脱鞋的冲动。

旋前圆肌综合征：正中神经在前臂近端神经穿过旋前圆肌的部位被卡压。表现为前臂疼痛和整个外侧手掌感觉缺失。因为鱼际感觉缺失而跟腕管综合征区别。

股神经麻痹：通常表现为髂腰肌无力、大腿前侧和大部分内侧面积的感觉丧失。少数病人会有间断性的针刺样疼痛。

腓总神经病的表现是足下垂(抵抗阻力或重力足背屈困难)、跛行、跨阈步态、足背部和胫部外侧(腓浅神经分布区)感觉异常。

图3，跨阈步态

2，非压迫性

非压迫性外周神经病变相对少见。主要是类风湿血管炎引起外周神经缺血、类风湿关节炎直接损伤神经等。

其中类风湿血管炎可以引起：运动异常+感觉异常。运动异常的表现为无力、神经反射减弱或消失。腕下垂和足下垂最常见。感觉异常表现为非对称性疼痛、针刺感、火烧感、蚂蚁爬行感。（可参看《应高度警惕类风湿血管炎》）

无类风湿血管炎的神经病变往往表现：远端感觉性异常。常表现对称性疼痛、烧灼、针刺等异感觉异常，足部往往比手部严重。神经系统查体时表现为振动觉、针刺觉和轻触觉减弱。但是也有深腱反射减弱或消失。神经电生理检测时，可发现感觉和运动神经传导均有异常。然而，对比类风湿血管炎带来的病变，其运动异常的症状却不明显。

图4，类风湿血管炎的皮肤表现

曾经用来治疗RA的金制剂可有周围神经病、脑神经麻痹及吉兰-巴雷综合征等副反应。柳氮磺吡啶、来氟米特头痛、周围神经病变等等。甲氨蝶呤也可以引起流感样症状，从而有头痛、注意力难以集中等。

在类风湿关节炎治疗时，生物制剂有举足轻重的作用。其中抗TNF-α制剂可能增加CNS脱髓鞘病变的风险。而利妥昔单抗因为导致免疫力下降，从而让JC多瘤病毒重新激活而引起脱髓鞘病变----PML。表现为亚急性神经功能障碍，包括神志改变、运动障碍(轻偏瘫或单肢轻瘫)、肢体共济失调、步态共济失调、视觉症状(如偏盲和复视)。尽管该病很少见，但仍需警惕。

图5，PML的MRI表现

参考资料：

1，《Rheumatology》（第7版）

2， Uptodate临床顾问

3，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

图2，来自https://www.schreibermd.com/carpal-tunnel

图3，来自https://wiki.ucl.ac.uk/display/BECS/Engineering+solutions+to+foot+drop

图5，来自http://radiologymri.blogspot.com/2011/05/pml-progressive-multifocal.html