支气管哮喘药物的治疗现状

支气管哮喘是一种呼吸道慢性炎症性疾病，近年来药物治疗取得了较大进展。吸入糖皮质激素是治疗支气管哮喘的基础性用药。β2受体激动剂是缓解支气管哮喘症状的主要药物，长效制剂与激素联合应用的效果已被充分证实，但其长期安全性越来越多地引起人们的关注。该文就支气管哮喘各类药物治疗的优缺点进行总结。

糖皮质激素是目前控制呼吸道炎症最为有效的药物，其通过调控靶细胞的基因转录、干扰花生四烯酸代谢、减少白三烯和前列腺素的合成、抑制炎性介质释放等发挥抗炎作用。

糖皮质激素的给药途径有静脉、口服和吸入。因全身应用糖皮质激素的不良反应大，因而多用于支气管哮喘的急性发作，控制症状首选吸入途径。吸入型糖皮质激素(ICS)主要通过抗炎、降低呼吸道高反应性、抑制细胞黏附、减少炎性介质所致的呼吸道内微血管的渗漏、抑制与支气管哮喘有关的细胞因子的基因转录等发挥作用。目前使用的ICS主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、曲安奈德等，其中以丙酸氟替卡松和布地奈德应用最为广泛。

有学者建议治疗儿童支气管哮喘时，以长期应用小剂量糖皮质激素吸入治疗为佳，维持治疗2年以上则更为有效吸入的糖皮质激素大部分进入胃肠道，在肝脏首过效应中99％被迅速灭活，因此全身不良反应极低。吸入糖皮质激素的局部不良反应有口咽部真菌感染、声音嘶哑等，与使用频率及时间密切相关，使用糖皮质激素后漱口可降低发生率。

白三烯受体拮抗剂能选择性地抑制呼吸道平滑肌中炎性介质白三烯多肽的活性，抑制血管通透性增加、呼吸道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，抑制呼吸道高反应性。白三烯受体拮抗剂可单独用于轻度支气管哮喘的治疗，联合其他药物可用于治疗中重度支气管哮喘、阿司匹林支气管哮喘、运动性支气管哮喘、咳嗽变异型支气管哮喘等，其推荐用于伴有过敏性鼻炎的支气管哮喘患者的治疗。目前临床上常用的白三烯受体拮抗剂主要是扎鲁司特和孟鲁司特。

多项研究表明，对于吸人糖皮质激素或糖皮质激素联合β2受体激动剂控制不佳的支气管哮喘患者，加用白三烯受体拮抗剂后，在肺功能、控制症状、提高生活质量方面效果显著。胡娟等报道，白三烯受体拮抗剂治疗单用吸入糖皮质激素控制不佳的阿司匹林支气管哮喘有显著疗效。白三烯受体拮抗剂多以口服途径给药，患者治疗依从性好，药物不良反应少，应用范围广，对特殊类型的支气管哮喘也有较好的治疗效果。

β2受体激动剂通过激动呼吸道平滑肌细胞膜上的β2受体，提高细胞内环腺苷酸的水平，活化蛋白激酶A，从而抑制肌浆球蛋白的磷酸化，导致细胞内Ca2+降，从而达到松弛、舒张气管平滑肌的目的。

目前，受体激动剂根据选择性可分为非选择性激动剂和选择性激动剂两类。非选择性激动剂，如肾上腺素、异丙肾上腺素等，因同时能激动β2受体，可引起心血管不良反应，目前在治疗支气管哮喘方面应用较少。选择性β2受体激动剂按作用时间可分为短效和长效两种，短效β2受体激动剂因亲水性强，能很快与胞膜上的β2受体结合，起效迅速，但因亲脂性差，易从细胞膜脱落，因而作用持续时间短，常用于支气管哮喘的急性发作期，常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林；长效β2受体激动剂(LABA)亲脂性好，不易水解，所以起效慢，但作用持久，作用时间>12 h

2010年美国食品药物管理局申明：LABA绝不应当单独用于儿童或成人支气管哮喘的治疗，在任何可能的时候都应该限制LABA的单独使用。目前，ICS联合LABA是控制非急性发作期中重度支气管哮喘最为常用的方案，其有效性已得到充分证实，但其长期安全性正引起越来越多的关注。

抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱能M受体，抑制乙酰胆碱释放，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，发挥扩张支气管的作用。

研究指出，胆碱能神经在支气管收缩过程中发挥着重要的作用，抗胆碱药能可逆性降低胆碱能神经的张力，可用于支气管哮喘的治疗。短效抗胆碱药物有异丙托溴铵、甲氧托溴铵，起效迅速，作用时间短，多用于急性发作期的治疗。新型长效抗胆碱药噻托溴铵能选择性地作用于M1和M3受体，作用时间为24 h，且不易被胃肠道吸收，全身不良反应少。

短效的抗胆碱药物—异丙托溴铵可广泛应用于改善急性支气管哮喘的发作症状，噻托溴铵对于吸入糖皮质激素不能控制的支气管哮喘、中重度支气管哮喘、支气管哮喘持续状态有较好的治疗效果，目前不推荐单一使用抗胆碱药治疗支气管哮喘。

茶碱类药物可松弛支气管平滑肌，其非选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减慢环腺苷酸的水解速度，从而提高细胞内环腺苷酸／环鸟苷酸的比值，导致细胞内ca2+水平及钙对刺激剂的敏感性降低，从而扩张支气管平滑肌。

茶碱类的代表药物有茶碱、氨茶碱、多索茶碱等。近年来，茶碱类药物缓释、控释剂型的发展，避免了该类药物血药浓度的大起大落，提高了疗效，增强了安全性，延长了作用时间。因该类药物治疗窗窄，药物不良反应多，且用于支气管哮喘急性发作时与吸入速效β2受体激动剂比较无明显优势，目前多用于吸入激素及长效β2受体激动剂治疗效果不佳的患者，部分可获得一定的疗效。多项临床研究显示，多索茶碱相对于氨茶碱，其治疗支气管哮喘时效果更好，且不良反应少。

抗IgE单克隆抗体的作用在于阻断游离IgE与效应细胞(肥大细胞、嗜碱性粒细胞)表面的lgE受体结合，对血清中IgE水平增高的支气管哮喘患者，效果较好。近来有学者指出，抗IgE单克隆抗体治疗轻度、中度、重度支气管哮喘急性发作均有效。Grim等的一项试验指出，支气管哮喘患者在应用抗IgE单克隆抗体治疗后，住院率显著降低。但抗IgE单克隆抗体需静脉给药，治疗依从性差，且价格昂贵，这限制了其在临床的应用。

近年来，新型药物及新型制剂的出现为支气管哮喘的治疗提供了更多的选择，同时也对临床个体化用药提出了更高的要求。广大临床医师应为支气管哮喘患者制订合理的、有效的个体化方案。相信随着对支气管哮喘发病机制研究的不断深人，会有更多的药物及治疗方法出现，为支气管哮喘的治疗开创新的局面。

参考文献：许建国,马迎教.支气管哮喘药物的治疗现状[J].医学综述,2014,20(16):2887-2889.