哮喘急性发作时，你还首选吸入激素吗？别再犯错了！

哮喘急性发作不推荐吸入激素？这是不是颠覆了你之前的认识？吸入疗法是临床常用的治疗方法，该疗法与口服、肌肉注射、静脉滴注等给药方式相比，具有药物直接作用于靶器官、起效迅速、疗效佳等优势，相关专家共识和指南也写到，“吸入SABA（短效β2受体激动剂）较口服和静脉给药起效更快，安全性更好”，因此，就给大家留下了吸入疗法一定比口服起效快、效果好的印象……可是，你注意到了吗？哮喘急性发作时，吸入糖皮质激素其实并不如口服激素。下图是来自《支气管哮喘急性发作及处理中国专家共识（2018年）》的院内处理流程。

（点击可查看大图）

从上面的“支气管哮喘急性发作医院内处理流程”中可以看出，无论是中度、重度或是危重度都推荐吸入SABA和SAMA（短效抗胆碱能药物），但不推荐应用吸入糖皮质激素，而是推荐口服或静脉激素。对，你没看错！哮喘急性发作除非是在家庭和社区，因为条件有限或者发作程度较轻外，否则在激素的应用上不首选吸入方式。缓解性药物中，不见吸入激素的“身影”要想知道为什么，我们先来了解一下支气管哮喘的治疗药物。哮喘治疗药物主要分为两大类——即控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症而使哮喘维持临床控制，也就是主要用于非急性发作期；后者指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药，也就是主要用于急性发作期的治疗。那么，这两大类分别包括哪些药物呢？让《支气管哮喘防治指南（2016年版）》来告诉你：

也就是说，用于哮喘急性发作的缓解类药物里，如同《支气管哮喘急性发作及处理中国专家共识（2018年）》里推荐的一样，不包括吸入糖皮质激素，如果要用糖皮质激素，则采用全身性激素（口服或静脉途径）。如果觉得指南还不够有说服力，那么再来看一下最新教材《内科学（第9版）》支气管哮喘章节里关于哮喘治疗药物的分类：

从这个分类表里，更清楚地看到，用于哮喘急性发作的缓解类药物里同样不包括吸入糖皮质激素。哮喘急性发作期时，为什么不推荐应用吸入糖皮质激素呢？我们再来看一下吸入糖皮质激素的起效时间。

截图自《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）》

截图自《内科学（第9版）》从中可以看出，吸入糖皮质激素起效很慢，就算是起效最快的布地奈德至少也需要3小时，通常需规律吸入1~2周或以上方能起效，并不像吸入SABA或SAMA一样能在气道内快速起效。

截图自《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》

难道教材有误？这激素“吸”还是“不吸”可能有的人一时不敢相信这个事实，会说教材里明明有写吸入激素可用于哮喘急性发作：

《支气管哮喘急性发作及处理中国专家共识（2018年）》的医院内处理流程虽然确实没有写吸入糖皮质激素，但在讲述治疗药物糖皮质激素时，这样写到：

也就是说，教材里认为混悬液剂型的糖皮质激素起效快，可用于哮喘急性发作；《支气管哮喘急性发作及处理中国专家共识（2018年）》则更明确写到雾化吸入糖皮质激素不仅可用于哮喘轻度急性发作患者，而且还可用于中重度急性发作期患者。这样看来，教材和专家共识似乎均出现了“前后自相矛盾”，真是这样吗？其实，“可用”并不等于是首选，而是在其他方法（如已用了支气管舒张剂、全身性激素等）治疗不好的基础上联合应用，且需予常规剂量的2~4倍吸入。

最后我们再一起来看看最有说服力的药品说明书，应该就明白了。

吸入用布地奈德混悬液药品说明书里的注意事项和药效学明确写到，该药起效较慢，吸入后2~8天内才开始出现症状的改善，并不能迅速缓解急性支气管痉挛，也不用于哮喘急性发作。

在目前所有吸入糖皮质激素里，起效最快的布地奈德都需要那么长时间，更别提其他激素！倍氯米松气雾剂药品说明书注意事项里明确写到，该药只用于慢性哮喘，急性发作时应使用其他平喘药物，待控制症状后再加用本品气雾吸入。

笔者查阅了常用糖皮质激素的气雾剂型和雾化剂型药品说明书后发现，也都是主要作为哮喘非发作期的治疗，以及作为急性发作期控制后的“序贯疗法”，并非是哮喘急性发作期的首选治疗药物。如果要用在哮喘急性发作时，则是因为条件有限，或者其他方法治疗不好的基础上才联合应用。由此可见，吸入疗法虽然在呼吸疾病中具有非常重要的地位，但并不是每类药物在病情急性发作时最恰当的给药方法。哮喘急性发作时，除非条件有限，不然吸入糖皮质激素并非是最佳选择，应该值得注意和周知，别再犯错！参考文献[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中国哮喘联盟.支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识.中华内科杂志.2018.57(1):4-14.。[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南（2016版）.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):1-24.[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.[4]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志，2018,17(10) : 751-762.[5]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）.医药导报.2019.38(2):135-146.[6]中华医学会呼吸病学分会制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.[7]相关药品说明书.[8]2019GINA全球哮喘处理和预防策略.GINA官网.

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