颈椎微创手术：未来还是时尚？
上世纪80年代以来，以显微内镜技术(microendoscopic discectomy,MED)为代表的脊柱外科微创手术(Minimally Invasive Spine Surgery,MISS)有了长足进展。当前应用于临床的主要有经皮(Percutaneous)、内窥镜(Endoscopic)和通道(Minimal access)三种常见技术，其使用领域也从早期的胸腰椎进一步向颈椎拓展。
近年来，颈椎微创技术相关文献在脊柱外科文献中的数量和比例均呈逐年增加的趋势，显示出这一领域已经成为当前脊柱外科临床研究的热点话题并引发了学者们的热烈讨论与思考。
一个有趣的现象是，虽然同样存在患者的迫切需求, 但是微创技术在颈椎手术，特别是颈椎前路手术中的应用并未出现如同在腰椎手术中的那种几近“无微不至”的局面。这一方面是由于颈椎局部特殊而复杂的解剖结构特点，更重要的是与颈椎开放手术技术的不断进步并日趋符合“微创”的基本理念密切相关。
评价一项新技术的优缺点和生命力一般习惯从该技术的适用范围、临床疗效、相关风险、学习曲线、接受程度与总体费用等方面进行把握。本文也从上述思路出发，对颈椎前路微创技术与开放手术做一比较并提出我们思考。
1、适用范围尽管已有较多地文献报导了内窥镜下颈椎间盘切除及椎体间植骨融合术等微创手术是一种创伤小、安全、可靠的手术技术。但国内外学者较为一致的意见均认为其适应症应控制在单节或双节段椎间盘病变等较小范围的“软”性压迫，对病变范围较大或范围虽小但病变较复杂的疾病目前均不宜采用内窥镜手术。
在临床实践中，对椎体前后缘广泛骨赘形成、颈椎后纵韧带骨化症、后凸畸形、严重骨折脱位、椎体及附件肿瘤等脊柱外科的常见疾患，目前的微创技术仍缺乏有效且可靠的处理能力。与前路开放手术相比，其适用范围的局限性显而易见。
2、总结与展望一种技术，无论其在设计理念上如何先进，影像学神经减压上如何彻底，最终评价的“金标准”还是临床疗效。近年来，国内外学者从不同角度对微创技术与开放手术的疗效进行了比较，其中不乏一些循证医学等级较高的研究。
较为一致的结论是：微创技术并未显著提高患者功能，其与开放手术均可以取得较为满意的临床疗效，而二者之间并不存在具有统计学意义的差异。值得注意的是，上述结果往往是在按照严格标准选择微创技术适用对象的基础之上取得的。
因此，我们可以这样概括，对于部分选择适当的病例，微创技术可以取得与开放技术同等的临床疗效。
颈椎局部解剖结构特殊而复杂，存在气管、食道、甲状腺、颈动脉、椎动脉、交感干等重要的结构，特别是颈椎椎体前方空间有限、重要结构密集。
在这一区域采用经皮穿刺等技术，单凭术者“手感”实施风险极高。无论是早期血肿引起窒息还是迟发性血肿引起瘫痪，其结果对医患双方都是灾难性的。
另一个不容忽视的问题是微创技术往往涉及椎间盘但并不彻底清除椎间盘，术后出现椎间盘变性、椎间感染等并发症十分常见。而单纯髓核摘除并不符合颈椎前路手术的基本原则，远期出现的椎间高度下降、甚至塌陷等情况同样非常棘手。
三是辐射问题，相对于开放手术较为有限的术中透视次数，已有学者提出应该关注微创技术透视辐射对医生和患者的双重影响。
比较而言，在目前情况下，较为成熟的开放手术具备较高的安全性。
4、临床疗效学习曲线(Learning curve)是反映一项技术掌握与推广难易程度的一个重要指标，尤其是在技术学习的最初阶段。
2011年，美国微创脊柱外科学会(SMISS)经过统计后提出，在制约微创技术发展的壁垒中，缺乏训练和实践的因素占到了50%以上。在实践中，我们也发现微创技术的训练更加强调眼睛观察与手部操作之间的协调性，同时要适应视野的转换。上述数据和经验都提示微创技术可能存在较陡峭或长的学习曲线。
一项系统性回顾研究显示，微创技术相关并发症的总发生率可以达到11%。需要指出的是，考虑到术者在学习初期对病例选择的慎重态度，这还很可能是被低估后的结果。
5、相关风险和并发症患者的较高接受度无疑是微创技术的明显优势之一，在一些需要手术的患者中，甚至到了不问病情轻重，言必称“微创”的程度。究其根源，除了微创手术“创伤小、恢复快”等技术因素外，总体费用低也是一个重要原因，“省钱”总是有着巨大的吸引力。而业内部分机构和个人的过度宣传也在有意无意间顺应或推动了这一现象的蔓延。
由于治疗理念的差异，开放手术一般要需植入一定的内固定材料，其费用远超一般的微创技术，二者并不具备可比性。但如果计算患者的总体治疗费用，特别是将二次手术的比例和费用进行比较，相信会更意义和说服力。遗憾的是目前尚无关于这一问题的权威报道。
需要指出的是，医生不应该为迎合患者的心理过分夸大某项技术的优点，刻意回避甚至掩盖其潜在风险。这种做法一方面有违行医的基本操守，另一方面使患者期望值过高，在疗效不理想或并发症发生时反而导致医患关系紧张。
毫无疑问，微创理念是包括骨科在内的外科学整体发展的重要方向，但具体到技术层面还存在着巨大的上升空间。
目前，一台成熟的颈椎前路开放手术在切口大小、手术时间、出血量、术后康复等方面都符合微创手术的理念。总体而言，至少在颈椎前路的手术中，微创技术与开放手术相比还不具备明显的优势，在短时期内还无法像在腰椎手术中那样成为主流。
早在10年前，学界前辈就曾指出：“微创是技术和手段，治疗效果才是目标，一味追求微创不可取。”至今读来仍发人深思。今天的学者在推动微创技术的同时也需要认真思考：颈椎微创技术，未来路在何方?
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