乙肝治疗过程中注意事项（一）

我国肝癌的发病率高，“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是长期萦绕在患者心头的巨大阴影，其中有的患者可以跳过肝硬化期直接发展为肝癌。同为慢性乙肝患者，为何有的人能平安度过一生，有的人结局却很差呢?

台湾一项大型研究揭示：高乙肝表面抗原（HBsAg）水平、“大三阳”、高乙肝病毒（HBV）DNA载量的患者发生肝癌的风险大大增加，病毒持续复制是慢性乙肝疾病进展的根本原因，因此阻断乙肝病毒的复制（即抗病毒治疗）是治疗慢性乙肝向肝硬化、肝细胞癌发展的关键。

口服核苷（酸）类抗乙肝病毒药物的研发和临床应用，是慢性乙肝治疗的一个重大进步。口服核苷（酸）类似物在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的"有效性"、"可行性"、"安全性"已获得临床的广泛认同，其显著改善了慢性乙肝和乙肝肝硬化患者的预后，提高了患者的生活质量。本文根据指南及文献，对一些常见用药问题进行解惑。

一、何时开始抗乙肝病毒治疗？

乙肝人群一定要定期检查，至少每年要查一次肝脏B超和肝功能。

2015年最新出版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出抗乙肝病毒治疗主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定，因此，并不是所有的乙肝患者都需要抗病毒治疗。

对于首次进行抗病毒的患者，应该在专科医生的指导下，根据病人的身体素质等多种因素来选择治疗方案。

新版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下两个条件，这是进行抗病毒治疗的最佳时机：

1、 HBV DNA水平：HBe Ag阳性患者，HBV DNA≥20000U/ml （相当于105拷贝/ml）；HBe Ag阴性患者，HBV DNA≥2000U/ml（相当于104拷贝/ml）。

2、 ALT水平：一般要求ALT＞2×参考值上限（ULN）。

对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：

1、存在明显的肝脏炎症或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

2、 ALT 持续处于（1～2）×ULN，特别是年龄＞40岁，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

3、ALT 持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

4、存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBe Ag情况，均建议积极抗病毒治疗。

需要提醒的是，在开始抗病毒治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、乙醇等因素所致的ALT水平升高，也应排除应用降酶药物后ALT水平暂时性正常，如不加以区分，盲目开始抗病毒治疗不但治疗效果不好，还会增加病毒耐药的风险，给后续治疗带来困难。

二、患者初始抗病毒治疗，该如何选药？

WHO 在 2015 年发布的《慢性乙型肝炎病毒感染、预防、关怀和治疗指南》及我国2015年最新出版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》中，优先推荐强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯作为治疗一线药物，特别是病毒载量高的患者，更应首选，这是因为强效低耐抗乙肝病毒药可以为患者带来见效快、耐药率低、长期疗效好的益处。

多项研究表明，高病毒载量的乙肝病毒感染患者应用阿德福韦酯、拉米夫定或替比夫定等单药治疗时耐药变异发生率较高。

三、抗病毒治疗需要终身服药吗？

抗病毒治疗不需要终身服药。新版指南推荐的核苷（酸）类药物疗程较前有所延长，对 HBe Ag(乙肝e抗原)阳性的初始治疗患者总疗程建议至少4年，在HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBe Ag血清学转换达标后再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；而 HBe Ag(乙肝e抗原)阴性的初始治疗患者建议达到HBs Ag消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（每隔6个月复查,至少3次）仍保持不变时才可考虑停药。

停药后至少随访12个月，这一步骤必不可少，随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。