6个大招，难治高血压没什么难治的！

在高血压患者中，部分病例对降压治疗无反应，血压无法得到良好控制，他们被定义为难治性高血压患者。如何对这类患者进行管理呢？

高血压是心血管病的重要风险因素之一。近期来自发达国家的研究显示，高血压的发病率介于20%~30%之间，其中51%~80%的患者正在接受治疗，但只有27%~66%患者的血压得到了恰当的控制。在高血压患者中，部分病例对降压治疗无反应，血压无法得到良好控制，他们被定义为难治性高血压患者。本文就难治性高血压的定义、临床实践中的有效诊断方法和管理策略进行了描述。[Heart 2017 Jun 29]

一、定义

难治性高血压是指患者应用3种或3种以上降压药后血压依然＞140/90 mmHg。在英国，国家健康与护理研究所（NICE）指南指定，这3种药物应该包括最佳剂量的ACEI（或ARB）、钙拮抗剂和利尿剂。但是在诊断难治性高血压之前，医生需要排除“假性难治性”高血压。引起“假性难治性”高血压的原因一般包括诊室血压测量技术不恰当、患者不依从治疗、患者无法耐受部分降压药和白大衣性高血压。

二、管理

1.疑似难治性高血压患者需要接受仔细的临床检查，以避免“假性难治性”高血压引起的误诊。

2.评估用药依从性的黄金标准是在患者服药后取其尿样，并使用高效液相色谱-质谱联用技术检测尿样中相关药物的代谢物。

3.治疗难治性高血压的要点是加用第四种药物，前三种药物是NICE指定的A+C+D，A是指ACEI/ARB，C是指钙拮抗剂，D是指利尿剂。

4.尽管我们还没有彻底理解引起难治性高血压的原因，但一种被广泛认可的观点是，难治性高血压是由肾脏中不恰当的钠潴留引起的。为此NICE指南推荐螺内酯作为血钾<4.5 mmol/L患者（可能对盐皮质激素受体拮抗剂反应）治疗的四线药物；对于血钾>4.5 mmol/L的患者，指南推荐加倍使用正在服用的利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）。

5.对于无法耐受螺内酯的患者，循证治疗选择有限，但可以尝试其他保钾利尿剂（假如血钾<4.5 mmol/L），包括阿米洛利或依普利酮；后者的作用方式与螺内酯相似，但是代谢副作用更少。

6.目前，肾交感神经去除术、颈动脉压力感受器刺激和中央动静脉吻合术的获益尚不明确，这些手术不应该用于常规临床实践。编译自：Diagnosis and Management of Resistant Hypertension. ACC. Jul 10, 2017