蔡广研教授：肾病合并高血压，分期治疗是关键
我国慢性肾脏病（CKD）患者合并高血压的患病率高。根据全国住院CKD患者的流行病学调查显示，我国非透析住院CKD患者合并高血压的患病率高达67.3%，远高于普通人群。
10月8日是中国高血压日，2019年是施维雅高血压创新50周年。《医学界》开展“与你相伴‘吾十’年”访谈活动，我们有幸邀请到解放军总医院蔡广研教授为我们分享从业以来的难忘故事及相关的肾病合并高血压重要研究。
1 多中心、大样本临床研究打破传统认知2013年，解放军总医院牵头发表了一项包括61家医院，8927例参与者的大型流行病学临床研究。
在这之前，大部分临床医生对肾病合并高血压的认识并不清晰准确：“我们当时还不清楚该病的流行病学现状及其知晓率、治疗率、控制率等。只单纯认为肾脏病合并高血压较为常见，也比较容易控制。”
然而，研究结果出乎了预料——中国的肾病合并高血压控制率较低，与国外仍有很大差距。
蔡教授说道：
“如果我们以140/90 mmHg和130/80 mmHg为血压控制靶目标值，我们的达标率只有33.1%和14.1%，而在国外较早的CRIC研究中，其达标率分别为67.1%%和46.1%，相差一倍多。
”“这项多中心研究让我们认识到，中国肾病合并高血压具有患病率高、知晓率高、但治疗率和控制率低。”蔡教授总结道。
2 不同病程阶段，血压控制目标不同，药物选择也不同高血压可以对身体多个器官功能带来损伤，包括心、脑、肾、眼等。在疾病发展的不同阶段，采取不同降压治疗策略，其获益也有所不同。
“早期降压治疗主要是改变血流动力学，防止早期功能性损伤。但如果血压控制不好持续时间较长，慢慢就会引起形态学改变，导致组织结构变化，进而影响肾脏功能。这时，不单是控制血压，还要结合肾脏病的病理生理特点进行综合治疗。”蔡教授讲道。
那么，对于早期的肾病合并高血压患者，应当以哪些药物治疗为主呢？
“多数肾病合并有蛋白尿，如果没有禁忌症，应以肾素-血管紧张素（RAS）阻断剂为优选。诸多临床研究表明，RAS阻断剂可以控制血压，降低蛋白尿，延缓肾病进展，降低尿毒症发生率，并减少由肾脏疾病带来的各种心脑血管并发症。
”随着肾功能进一步减退，患者血压管理的难度也逐渐增大，肾病高血压的发病机制也更加复杂，包括交感神经兴奋、血管活性物质失衡、RAS系统激活、水钠潴留等。这时候，我们需要合理应用不同种类的降压药物。
“然而，我们的流行病学研究显示，虽然许多慢性肾病患者都会使用3-4种降压药物，但通常很少注意降压药种类的选择是否恰当。
”此外，大部分基层医生仍以钙离子通道阻滞剂（CCB）类药物为主，“因为它降压效果明确，副作用小，患者的耐受性好。”但多项随机对照临床研究显示，对慢性肾病患者而言，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物具有更优的肾脏保护作用。
国内外高血压指南也推荐使用ACEI/ARB类药物作为CKD患者的优选降压药物，而CCB类是常用的联合降压药物。
回顾近几十年的高血压药物发展，蔡教授说：
“早期的降压药半衰期短，药物代谢快，患者一天内需要多次服药，血压波动较大。此后，长效降压药的种类越来越多，肾病合并高血压患者有了更多选择，包括单药和复方制剂，降压更为平稳，可以为高血压患者带来长期获益。
”3 搭建更好平台，服务更多患者作为最早开拓中国市场的外企之一，施维雅在推动中法医学交流方面做出了很大贡献，也取得了很好的成效。
“施维雅有多个种类的降压药物，从单纯利尿剂药物、ACEI类药物，到ACEI+利尿剂复方制剂，再到ACEI+CCB类复方制剂，针对不同类型、不同时期的肾脏病高血压患者，提供了多种选择。
”蔡教授如是说。
此外，过去数十年间，施维雅开展了高血压领域的许多重要临床研究。例如ASCOT研究显示培哚普利+氨氯地平可以减少新发肾损伤，降低死亡风险，给高血压患者带来长期获益等。
“循证医学研究为临床医生提供了可靠证据，推动了高血压诊治理念的更新，由此惠及更多高血压患者。
”最后，在对未来的展望方面，蔡教授表示：
“包括肾性高血压在内的高血压防控工作任重道远，希望施维雅等医药企业研发更多的产品，提供更多机制明确、证据充足的降压药物，开展更多的循证医学和真实世界研究，为临床医生和患者提供更多选择。”
蔡广研 教授