治前列腺增生非那雄胺还能用吗？哈乐保列治对前列腺增生效果好吗
张老伯因为得了前列腺增生症，多年来一直在吃药。花了很多钱，换了不少种药，病情却不见好转。有一次还因为解不出小便，不得已到医院去插了导尿管，心里十分着急。其实像张老伯这样的情况还真不少。之所以会出现这种情况，主要是这些病人对自己的病情了解不够，再加上其他方面的原因，不愿意到医院就医，实在对付不了的时候就自己到药房去买点药吃。有些病人，虽然得病多年，但常常轻信亲朋好友的所谓经验之谈，误用、滥用药物，久病并未成为良医，往往重复吃了作用相同的药，或者频繁更换药物，结果不仅治不好病，反而带来新的烦恼。
药物治疗是前列腺增生症的一个主要的治疗方法，由于现在药物治疗的效果很好，需要手术治疗的病人越来越少了。但在临床实践中，我们经常遇到一些前列腺增生症病人不能正确服药，主要有以下几种：
用药错误
治疗前列腺增生症的药物主要有两类，这两种药物的作用是不同的。一种是使前列腺体积缩小的药物，如保列治;一种是减少排尿阻力的药物，如马沙尼及哈乐。前者解决不了排尿困难的问题;而后者也不能使前列腺的体积缩小，两者不能相互替代。对前列腺增生症病人来说，首先是要根据自己最需要解决的问题，或者说最严重的症状，来决定服用什么药物。比如当前列腺体积很大时，可以选用保列治。当然也可以选用一些类似的药物，如舍尼通、前列平、保前列、护前列等药物。而主要需解决排尿困难时，则可以选用马沙尼、哈乐以及桑塔、苯苄胺等。同一类的药物一般只能服一种，不能重复使用。在大多数病人中，联合应用这两种药物可以获得更好的效果。
超期用药
有的病人因为害怕手术，期望通过吃药来治好前列腺增生症，这种心理是可以理解的。但盲目地长期服药则是不可取的。当然，有些药物(例如保列治)是需要服用较长时间才能起作用的，但长期服药并不一定就能治好前列腺增生症。有些药长期服用还会出现一些副作用。例如长期服用马沙尼和哈乐会出现头痛、头晕、直立性低血压等副作用。有些过去经常使用的性激素类药物，长期服用后会出现乳房肿胀等症状，更严重的是还会引起冠状动脉粥样硬化物质的沉淀，导致冠状动脉硬化性心脏病。因此，在服药过程中，一旦症状缓解，或者出现副作用，就应该逐渐减量，严重者还应该停药。更重要的是，如果不管病情有无好转，盲目长期服药，还会错失手术治疗的良机。如有的病人因膀胱逼尿肌受到不可逆的破坏，以后即使手术做得很成功，也还是不能恢复正常的排尿;有的病人合并反复的泌尿系感染，给以后的治疗带来困难;有的人由于长期梗阻而造成输尿管和肾脏的积水，导致肾功能的损害，甚至危及生命。应当指出的是，对一些合并有其他疾病如糖尿病、高血压、肺心病、心脏病的病人，更不能盲目长期服药，而应该选择适当的时候接受手术治疗，以免日后这些疾病的病情加重，失去手术治疗的机会。
盲目用药
我们曾看到个别病人在发生尿潴留、解不出小便的情况下，不分青红皂白，就使用利尿药，以为这样就可以解出小便来。这就大错特错了。其结果不但解不出小便，反而“雪上加霜”，使病情进一步加重，甚至憋破膀胱，危及生命。
和许多外科疾病的治疗一样，在前列腺增生症的早期，我们主张应用药物治疗。但在治疗期间应该定期到医院接受检查(例如B超检查、尿动力学检查等)，以了解病情的变化及药物治疗的效果。如果药物治疗的效果很好，而且也没有发现副作用，就可以继续服药。一旦确认药物治疗无效或者出现副作用时，或者出现前列腺增生症的合并症(如膀胱结石、肿瘤、出血等)时，就应听从医生的意见，及时接受手术治疗。2012年4月11日，美国食品药品管理局（FDA）宣布，已修改商品名为保法止和保列治的非那雄胺的标签。这些修改详细描述了可能与使用这些药品有关的一系列性不良事件，其中有一些可能在停药后仍会继续发生。
新标签中包括以下修改：
保法止的新标签中加入了性欲异常、射精异常和性高潮异常，这些异常在停药后仍持续存在。
保列治的新标签中加入了性欲下降，该异常在停药后仍持续存在。
保法止和保列治的新标签中均加入了对男性不育和（或）精子质量低下相关报告的描述，这些异常在停药后消失或有所改善。
说到疾病用药的对应性，慢性病患者大多知道一些。比如，阿司匹林之于心血管病、二甲双胍之于糖尿病，而说到前列腺增生，就不得不提非那雄胺（商品名：保列治或保法止）了。非那雄胺是治疗前列腺增生的主要药物，其使用度和重要性，与阿司匹林、二甲双胍在各自领域中几乎可以相提并论。
鉴于非那雄胺与前列腺的密切关系，以及它在治疗前列腺病上举足轻重的作用，我们有必要先介绍一下前列腺及其相应疾病的基本知识。
什么是前列腺与前列腺病
前列腺是男性最大的附属性腺，能分泌多种活性物质，其分泌的前列腺液（含抗癌物质等）是人体精液的重要成分，对精子正常的功能具有重要作用，同时具有运输功能；前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过，尿液、精液由前列腺控制经此排出体外。
前列腺如增生肿大，会压迫尿道引起狭窄，出现小便困难、残余尿（小便解不出的膀胱尿）量逐渐增多，反复发生尿潴留，并发尿路感染、尿路结石、膀胱憩室、膀胱尿经输尿管反流导致肾积水（多为双侧性），破环肾功能，导致慢性肾功能衰竭和尿毒症进行性加重，威胁生命安全。下列男性尤其容易患前列腺疾病：（1）性生活不规律、通宵熬夜或倒班工作等生活不规律者。（2）有嗜烟嗜酒等不良饮食习惯者。（3）久坐少活动者。
前列腺炎、前列腺增生、前列腺结石和前列腺癌等都是男性常见的前列腺疾病，严重影响男性健康，主要表现为：（1）严重者可能会影响性功能，导致阳痿早泄；（2）长期反复发炎可能影响生育；（3）前列腺患病时易引起增生和癌变；（4）前列腺炎症反复发作可导致内分泌失调；（5）前列腺炎如不及时治疗，极易伴发尿路感染，最终导致肾功能损害；（6）极易通过密切接触传染给配偶，引起配偶的泌尿生殖系统炎症。
儿童时期，前列腺很小，到青春期发育逐渐成熟，前列腺也长到正常大小，而到45岁以后，前列腺一般又会开始增大。前列腺内含有丰富的5α-还原酶，可将睾酮（主要由男性睾丸或女性卵巢分泌的激素，肾上腺亦会少量分泌，具有维持肌肉强度和质量、维持骨质密度和强度、提神及提升体能等作用）转化为更有生理活性的双氢睾酮（它是人体内主要的雄激素），刺激前列腺增生。
前列腺增生是危害中、老年男性身体健康和长寿的常见病、多发病。据统计，40～50岁中年人发病率为43～50％，85岁老年人发病率高达95％，90岁发病率为100％，其实，前列腺增生及其并发症都可治愈，造成严重后果的原因，一是忽视早期治疗，二是治疗不当。
非那雄胺，前列腺增生首选药
以非那雄胺为主要成分的常用药有两种，一是保列治，二是保法止，其实从名字就能大致猜出用途，它们核心相同，但用途有不同。
其中，保列治主要用于治疗良性前列腺增生，而良性前列腺增生病情轻重取决于睾酮向双氢睾酮的转化程度。保列治（非那雄胺）本质上是5α-还原酶的特异性抑制剂，服用后能在24小时内非常有效地减少血液和前列腺内的双氢睾酮，从而抑制前列腺体的增生，使增生的前列腺组织萎缩。
临床观察表明，应用保列治能缩小前列腺体积，增加尿流量，改善排尿受阻症状，是国内外研究最广泛、临床使用最多的治疗前列腺增生的药物，它具有以下优势：（1）吸收快。服药后2小时就可达到血内最高浓度，6～8小时就能完全吸收；（2）安全。单次口服400毫克，或每天口服80毫克、连续3个月超量用药试验均未发现不良反应。服用常规治疗量（每天5毫克）患者，都有良好耐受性。在体内发挥作用后，57％经消化道排出体外，39％代谢产物经尿排出，不损伤肾功能，高龄老人和肾功能不全患者也可服用，且不需要减少剂量；（3）服用方便，用量少。空腹服药对胃肠道无刺激，与食物同服不影响药物疗效，每天口服1片（5毫克）就可获得很好的治疗效果；（4）绝大多数老年人患有高血压、心脏病、脑血管病变和呼吸道疾病。保列治与这些疾病治疗药物互不干扰，无互相作用及不良反应；（5）疗效显著而稳定。定期检测证明，连续服药3个月后，前列腺内和血液内双氢睾酮浓度显著下降，增生肿大的前列腺缩小20％，小便速度明显加快，尿流变粗；（6）无致癌作用。对近2万患者的对比试验发现，服用保列治不会增加前列腺癌发病率。
非那雄胺的另一种，叫保法止，它的用途则是治（雄激素）脱发，原理与保列治相似，可使患者头皮及血清中的双氢睾酮浓度下降，从而抑制头皮毛囊变小，逆转脱发过程。
非那雄胺用于不同疾病时，剂量用法也不同，治疗前列腺增生的保列治，常规口服剂量为5毫克/次，1次/日，饭前、饭后均可服用，各种肾功能程度不全患者（肌酐清除率低至9毫升/分）也不需调整剂量；治疗脱发的保法止，常规口服剂量为1毫克/次，1次/日。
保列治治疗良性前列腺增生虽然好处多多，但依然有难尽人意之处，比如：（1）疗效与病情轻重有关。如为早期前列腺增生，用保列治治疗效果好，但如发现较晚，已经发展到重度前列列腺增生，疗效便会大打折扣。（2）必须终生服药。此药一旦启用，必须坚持终身服药才有持久效果，停止服药一旦超过2周，血液双氢睾酮浓度则又恢复到治疗前水平；一旦停止服药3个月，前列腺又回复到治疗前增生重量。（3）偶有过敏性皮疹、瘙痒、口唇肿胀和轻度抑郁反应。
不过，其最主要、最受关注的不良反应，让美国药监局做出修改安全标签举动的不良反应，让人忧虑要不要继续使用此药的不良反应，则来自性功能方面。
食品药品管理局的警钟
有报道称，使用非那雄胺可能出现影响性功能的不良反应，主要表现为阳痿、性欲减退、射精障碍等，这在无形中会影响服药人群的生活质量，引起人们强烈关注。美国食品药品管理局频频修改其安全标签的举动（2011年已修改过1次），似乎也印证了这一点。不少患者担心非那雄胺会影响性功能而不敢轻易使用，却又苦于找不到合适的替身，左右为难。
国内专家在对该机构表示尊重的同时，也表达了自己的观点，他们普遍认为，非那雄胺对性功能的影响确实存在，但问题并没有人们猜测的那么大。因为多则报道中发现，使用非那雄胺引起的性功能影响主要发生在用药的前期，随着治疗继续进行，相应不良反应会逐年减少（1项对1524例前列腺增生患者服用非那雄胺4年的跟踪研究证明，上述性功能障碍发生率不到1％，而且都发生在服药之初2年内，2年后性功能则又恢复正常）。此外，尽管也有服用非那雄胺后引起性高潮障碍和睾丸疼痛的报道，但这些到目前为止还只是报道，并不是结论，还有待进一步研究。
至于长期服药对生殖功能的影响，则是另一个引人关注的话题。但这种不良反应，不应该影响非那雄胺（保列治）作为治疗前列腺增生首选药的地位。
首先，安全剂量上，动物实验证明，一般只有长期超大剂量（是人有效治疗量的800倍）服用才会影响生殖功能，正常情况下人们每天仅服用不超过5毫克，显然达不到危险剂量。
其次，诉求对象上，且不说其影响性功能的不良反应发生率本就相当低，只看前列腺增生患者多数是中老年人，一般都在40岁以上，退一万步说，即使非那雄胺确实严重影响生殖功能也容易出现此情况，男人到了这个年龄，生育需求已经很小，或者说绝大多数人都已不需要再生育。
再次，补救措施上，即使个别家庭发生特殊情况（如离异后再婚、子女发生意外死亡等）需要生育，也是可以补救回来的，虽然美国食品药品管理局表明，停药后对性功能的影响仍会持续，但并不是终身的，一般停止服用非那雄胺6周后，前列腺、精囊重量和精子浓度及质量就可恢复到治疗前水平。另外不要忘了，老年人随年龄增加，性功能和生殖功能本来就会有一定程度的衰退。
特别需要注意的是，服用非那雄胺治疗可使前列腺特异性抗原（PSA）值在6个月时降低约50％，而PSA检测值的异常升高常可能是前列腺癌的标志，因此，在非那雄胺治疗期间，只要PSA上升都可能预示前列腺癌的存在（注意：此前列腺癌并非一定由非那雄胺带来），即使PSA水平仍在人群的正常范围内，也应进行进一步评估，因为部分上涨的PSA值可能被非那雄胺抵消了。
长期服用非那雄胺片可能导致的不良反应还包括乳房不适（乳腺增大、乳腺疼痛）、皮疹、阴茎红肿、阴囊疼痛等；较严重的是可能导致永久性的内生殖器官突变，影响精子质量，最终导致胎儿发育畸形；部分人长期服用后会产生抑郁症等，不过发生率并不高。
长期监督，总体安全
非那雄胺在业界已经算是老药了，其中保列治早在1992年便获得美国食品药品管理局批准，用于治疗良性前列腺增生，降低良性前列腺增生相关的尿潴留风险或手术需求；保法止则晚了5年，到1997年才获批用于治疗男性（雄激素）脱发。而且，非那雄胺始终处于美国食品药品管理局的视线监管范围内，安全性比较有保障。
美国食品药品管理局审查1998-2011年期间提交至不良事件报告系统数据库的报告发现，使用保法止患者中，共有421例出现性功能障碍，其中仅59例报告停药后性功能障碍仍持续至少3个月。美国食品药品管理局还审查了1992-2010年期间提交至保列治生产商全球安全性数据库的性功能障碍报告，其中，与使用保列治有关的131例勃起功能障碍和68例性欲下降患者，停药后症状仍可持续至少数周。与保列治使用者相比，保法止使用者中停药后仍出现性功能障碍的患者相对更年轻。
对老年人而言，他们本身就可能同时患有多种疾病，即使出现性功能障碍，也可能是因为使用了其他影响性功能的药物，不能都算在非那雄胺身上。
因此，美国食品药品管理局认为，非那雄胺用于说明书上提到的已获准的适应证，仍然是安全有效的。
准“非那雄胺”们作后备
非那雄胺的地位截至目前还是稳固的，但我们也可以此事件为契机，未雨绸缪地看看它是不是可以找到替身。由前列腺增生及其并发症产生机制中我们知道，用药进行有效治疗有3个途径，可选药物也分3个类型。
一是遏制和逆转前列腺增生，缩小前列腺，消除前列腺肿大对膀胱颈和尿道的压迫，恢复或改善尿流率（每分钟小便排出速度）的药物，这类药除了非那雄胺外，还有依立雄胺和舍尼通。
二是松弛膀胱颈和尿道平滑肌张力，减轻小便排出阻力，提高小便排出速度的药物，肾上腺能阻滞剂（如高特灵）、花粉类制剂（如舍尼通、前列康）等就属这类药物。
三是进行抗感染治疗，消除由尿道炎症充血水肿加重的尿道狭窄，改善排尿状况的药物，如左旋氧氟沙星。
依立雄胺（又名爱普列特）
也是5-α还原酶抑制剂，治疗前列腺增生机制与非那雄胺相同。推荐服药量为每次5毫克，每天早、晚各服1次。但它不仅疗效不如非那雄胺，性功能障碍发生率亦较非那雄胺高，其他不良反应也更多。
特拉唑嗪（肾上腺素能阻滞剂）
这类药物有松弛膀胱颈和尿道平滑肌作用，可减轻排尿阻力，改善排尿状况。现在临床上使用较多的有特拉唑嗪（商品名高特灵，它同时也是降压药第二梯队的备选之一）、阿呋唑嗪、坦洛新和酚苄明（竹林胺）。
但这类药对增生肿大的前列腺都无缩小作用，不良反应较非那雄胺多而明显，有可能引起直立性低血压、心功过速等，患有低血压、心脏病、肾功能不全的高龄患者要谨慎选用，以免发生意外。
舍尼通
又名普适太，由多种植物花粉提炼而成，具有缓解前列腺增生症状的作用，治疗效果也较好，其机制是：（1）阻断双氢睾酮与前列腺内雄激素受体细胞结合，防止前列腺增生；（2）通过舒张膀胱、尿道相应肌肉，提高尿流率；（3）对抗去甲基肾上腺素强力收缩平滑肌作用，减轻前列腺增生并发前列腺炎（并发率很高）引起的疼痛。
使用时每次口服2片，早、晚各服1次。其优点是长期服用无明显不良反应，不足之处则是缩小前列腺的效果不如非那雄胺显著，起效也较慢。但它仍不失为治疗前列腺增生的良药，可以作为非那雄胺的第一替补，个别不宜服用非那雄胺患者，可选此药代替。
正确用药，牢记3点
从上述介绍可以看出，这些备选药物截至目前仍然只是配角，无论从疗效、可耐受患者的广泛性，还是不良反应发生率比较，非那雄胺治疗良性前列腺增生都明显优于它们，因此，对于前列腺增生药，仍应把视线主要集中在非那雄胺身上。
总的来说，前列腺增生用药需同时注意以下3点——
（1） 所有治疗前列腺增生的药物都必须不间断地终生服药，否则就会失去疗效。
（2） 前列腺增生患者常并发尿路感染，因此，无论选用何种治疗药物，开始治疗之初都需要同时进行抗感染治疗，才能尽快获得较好、较稳定的疗效。
抗尿路感染药中疗效较好、与非那雄胺也互不干扰的药物首选左旋氧氟沙星，使用时每次口服0.2克，每天2～3次，连服10～14天。
（3）所有治疗前列腺增生的药物，对重度增生肿大的前列腺、伴有较重并发症（如尿路结石、膀胱憩室、肾积水和肾功能衰竭）的患者均无明显疗效，这些人应尽早选择手术治疗。
哈乐与保列治对前列腺增生效果好吗
前列腺增生（BPH）是中老年男性常见疾病，据统计，中青年男性前列腺炎占泌尿科门诊约25%~30%；而良性前列腺增生则是中老年生理退行性疾病，50岁以上的老年人的患病率为36%~38%，年龄越大，患病率越高。良性前列腺增生已经成为严重困扰我国中老年男性健康的疾病之一。
消费多由处方带动
有数据显示，目前我国前列腺增生患者总数在1300万人左右，前列腺增生的患者只有在症状严重时才需要手术治疗，大多数患者一般都采取长期服药治疗。前列腺增生患者一般会先去医院进行确诊治疗，零售终端市场多由医院处方带动消费。
以杭州、沈阳、重庆三大城市为例，2011年第3季度的销售数据显示，抗前列腺增生用药整体市场CR4具体是杭州73.3%、沈阳49.8%、重庆49.2%（见图1）。三地的集中度*是杭州，属于高等集中度市场，其余二地市场均呈中等集中度市场。从销售厂家的个数来看，沈阳是销售厂家*多的地区，有将近80多个企业在市场上竞争，重庆有60多家，而杭州*少，只有30多家企业。
而在化学药市场竞争格局，三个城市的CR4集中更高。杭州化学药前四大品种占据了97.1%，呈明显垄断竞争态势，前四位基本瓜分了抗前列腺增生市场，沈阳和重庆相对接近，分别是79.9%和75.7%（见图1）。三地的*品种都相差不太，基本上是保列治、哈乐、高特灵等，不过保列治在杭州市场的表现尤为突出，占据了接近一半的份额，这也得益于企业的地缘关系。
日消费多在10元内
抗前列腺增生药物的剂型主要分为片剂、胶囊、丸剂以及其它一些占比不大的剂型。主要以片剂和胶囊为主，两者合计占了95.5%的比重（见图2），垄断绝大部分的市场。抗前列腺增生用药主要是针对中老年群体，考虑到服用和携带方便，剂型相对单一。
在终端零售市场销售的抗前列腺增生药物主要分为化学药、中成药和其它类。化学药占55.2%，中成药41.3%（见图3），化学药*中成药，其它类只有3.5%，比例很小。化学药中*前三的通用名产品是非那雄胺、盐酸坦索罗辛和盐酸特拉唑嗪，非那雄胺占比明显高于另外两个通用名产品，其中保列治在非那雄胺内以*的优势统领该通用名市场。盐酸坦索罗辛的代表药物是哈乐系列产品，盐酸特拉唑嗪以高特灵片表现较好。中成药市场代表药品有前列康、前列舒乐、前列安通等，三者合计占了将近一半的中成药市场。
从重点9个品种每日花费的金额来看（见图4），日服用费用在10元以上的有2个品种，其它7个品种日服用费用在都在10元以下，化学药产品间的每日费用差距不高，特别是哈乐和保列治日服用费用非常接近，差距不超过0.5元。中成药方面就比较两极化，日服用费用在10元以上的都是中成药，也有*低日服用费用2.6元的产品。
中成药品牌集中
在中成药市场上，三个城市的产品差异化不大，杭州是三个城市中，前三品牌合计份额*的，品牌竞争力较为集中。普乐安片在两个城市进入*，另一城市也进入前三（见表1）表现*好。前列康牌普乐安片属于*中药保护品种，是康恩贝药业在治疗前列腺领域中的植物药主导产品，是目前治疗慢性前列腺炎和良性前列腺增生中使用较多的一种天然药物制剂，其有效成分为油菜花粉，作用在于可以在激素的受体水平上发挥类雌激素、抗雄激素的药理作用，抑制二氢睾丸酮的生物效应，使增生的腺体逆转近似正常，并能调节膀胱尿道平滑肌的功能。
该产品上市已有20多年，具有广泛的市场基础且价格较低，同时进入了甲类基本药物目录，优势明显。
前列安通片是甘肃独一味生物制药的产品，仅在杭州进入前三。有二个厂家在生产销售，吉林东丰药业份额占比要高于吉林双星药业，前者份额是后者的2倍多。前列舒乐胶囊表现*好是在沈阳，有将近11个厂家在沈阳销售，竞争较大，吉林大峻药业和吉林通化斯威药业占了沈阳的前列舒乐胶囊市场将近70%。前列安栓在沈阳的上榜比较特别，因为栓剂在抗前列腺增生剂型里占比很小。该药品通过肛门给药，避免了口服的肝脏首过影响，只需要在晚上睡觉时使用，且每天1次，每次1粒，给药原理是通过直肠与前列腺周围丰富的静脉淋巴网到达前列腺，同样拥有一定的市场。步长的前列舒通胶囊在全国16个省份进入了各省医保目录，在山西、河南、内蒙、贵州、广西等省区进入了“新农合”目录，尤其在治疗Ⅲ型前列腺炎方面有较好竞争力。
化学药主分两类
而在化学药市场方面，治疗前列腺增生症的药物主要有两类：一种是使前列腺体积缩小的药物，如保列治；一种是减少排尿阻力的药物，如马沙尼及哈乐。前者解决不了排尿困难的问题，而后者也不能使前列腺的体积缩小，两者不能相互替代。对前列腺增生症病人来说，首先是要根据自己*需要解决的问题，或者说*严重的症状，来决定服用什么药物。
非那雄胺片（保列治）在三个城市都进入前三位（见表1）。杭州占67%、沈阳占19%和重庆占34%.非那雄胺为4-氮甾体激素化合物，是由默沙东公司开发的特异性5α-还原酶Ⅱ抑制剂类药物。1992年6月通过美国FDA批准，以商品名“Proscar”上市，目前已在全球110多个国家地区获得注册后上市。20世纪90年代初，非那雄胺开始进入我国市场，1993年8月获得我国行政保护，同年，中美杭州默沙东公司的非那雄胺以商品名“保列治”在我国上市，销售增长明显。
哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）同样也是三个城市都占据前三。尤其在沈阳，哈乐系列合计占据51.8%的比例。哈乐是高选择性的α1肾上腺素受体阻断剂。目前哈乐在66个国家中广泛使用，是目前全球治疗良性前列腺增生症的*常用药物。
马沙尼（盐酸特拉唑嗪片）用于改善良性前列腺增生症患者的排尿症状，如尿频、尿急、尿线变细、排尿困难、夜尿增多、排尿不尽感等。在重庆所占份额仅有7%，份额远不如保列治和哈乐。