【以案说医】欧阳惠卿：理气调冲治疗盆腔炎性疾病后遗症相关性不孕
▲欧阳惠卿（1939年7月生），首批全国名中医，第一批广东省名中医。广州中医药大学第一附属医院教授、主任医师。现任中华中医药学会妇科专业委员会顾问，广东省中医药学会终身理事，广东省中医药学会妇科专业委员会荣誉顾问。曾任中国中医药学会妇科专业委员会副主任，国家中医药管理局重点学科建设专家指导委员会委员，广东省中医药学会常务理事，广东省中医妇科专业委员会主任委员等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，女，30岁，已婚。2015年5月28日初诊。
【发病过程】
主诉：婚后同居未避孕未孕3年。
病史：既往月经规律，30天一至，经期4-5天，经量正常，无痛经，无性交痛，末次月经5月25日至今未净，经量正常，血块（+）。现有胁肋、少腹胀痛、口干、大便秘结，两日一行。平日白带多。舌紫红，苔薄黄，脉细。
辅助检查：解脲脲原体阳性；子宫输卵管造影示双侧输卵管通而不畅，盆腔粘连；AsAb、EmAb均阴性；性激素六项未见明显异常；丈夫精液检查无异常。
【辨证论治】
中医诊断：原发性不孕
西医诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症；2、不孕
证型：气滞血瘀
治法：活血化瘀，理气调冲
处方：
当归15克，川芎10克，桃仁10克，枳壳15克，益母草15克，生甘草6克，山药20克，乌药15克，木香6克（后下），每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。服4剂。
月经干净以双柏散外敷双少腹。
【随诊过程】
二诊：2015年6月11日
末次月经5月25日，9天净，中等量，无痛经。BBT双相。妇检：外阴阴道呈已婚状。宫颈光滑，宫体后倾三度，大小正常，受限活动，无明显触痛，双附件增厚无压痛。舌红，苔薄白，脉沉细。
方药：柴胡15克，茯苓15克，菟丝子15克，白芍10克，熟地黄15克，丹参15克，山药15克，甘草6克，枸杞子15克，木香6克（后下），透骨消15克，金刚藤15克。每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。14剂。
月经干净以双柏散外敷双少腹，复方毛冬青灌肠液灌肠。
三诊，2015年7月13日
末次月经6月24日，五天净，经量如常。上周期BBT双相，高温相11天。2-3天前，带下量多，拉丝状，无腹痛。7月9日监测排卵提示左卵巢优势卵泡（16x12mm），7月11日B超提示左侧优势卵泡消失，子宫内膜厚9mm，子宫直肠窝积液30x12mm。今晨有下腹胀，发生频度较前少，二便调，无腹痛，少许口干。舌红，苔薄白，脉沉细。
方药：上方去丹参、透骨消、金刚藤，加郁金15克、香附10克、桑寄生15克。每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。10剂。
同时服用助孕丸6克Tid。
四诊，2015年8月9日
末次月经7月26日到7月30日，经量正常。8月7日监测卵泡未见优势及成熟卵泡，子宫内膜厚8.8mm。现带下不多，前两天有下腹胀，无腹痛，无乳胀，大便偏干，每日一行，少许口干。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：续断15克，菟丝子20克，黄芩15克，熟地黄15克，白术10克，山药15克，白芍15克，丹参15克，茯苓20克，枸杞15克，杜仲15克，甘草6克。每日1剂，水煎服200ml，饭后1次温服。8剂。
同时服用助孕丸6克Tid。
五诊，2015年10月14日
停经53天，末次月经8月22号，恶心呕吐。
10月9日B超：宫内妊娠6周
【按语】
不孕症临床病因复杂，即使相同病因者，由于患者体质、所处的生活工作环境不用而临证表现亦各异，临床往往难以一证一方通治，因此对于不孕症的治疗，欧阳教授注重在中医理论的基础上辨病辨证相结合，重古而不泥古，重视现代医学的检查和诊断，辨病求因、辨证治本。
盆腔炎性不孕多因输卵管腔粘连而致机械性阻塞，或盆腔粘连致输卵管迂曲，或影响输卵管的蠕动功能和伞端的拾卵功能，同时盆腔炎症性因子对卵泡质量也会造成影响。
欧阳教授认为盆腔炎性不孕的主要病机在于瘀血阻滞，脉络不通，使两精不能相搏而致不孕，瘀血阻滞、气行不畅，治疗多以活血通络、理气调冲为主，方取少腹逐瘀汤加减。辅以活血化瘀中药外敷或灌肠等外治法以促进改善盆腔内环境。
案中患者月经规律，BBT双相，妇科检查子宫活动受限、双侧附件增厚，子宫输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅，诊断考虑为盆腔炎性不孕。患者首诊时正处经期，故治疗以活血化瘀、理气调冲，方中当归、川芎、桃仁、益母草活血化瘀，枳壳、乌药、木香理气止痛；患者平素带下量多，与不孕日久肝郁不疏、肝木侮脾有关，故加山药健脾运湿，甘草调和诸药。
经净后予以双柏散外敷少腹、复方毛冬青保留灌肠加强活血化瘀通络之效。盆腔炎性不孕者因盆腔炎性疾病后遗症而致，因其病程长，缠绵难愈，往往耗伤气血，多为虚实错杂之证，因此欧阳教授治疗此类不孕，往往结合患者的月经周期，在排卵期或经前期，则治以扶正祛邪。
此案患者则施以补肾柔肝活血之法，或促进阴阳转化，或补肾助孕，提高卵泡质量同时避免一味攻伐勿伤初结之胎元。■