云南省名中医李琦：治疗原发性肾病综合征病案举例

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01【患者资料】

杨某，男， 30岁。

02 【首诊证候】

2016年12月16日初诊。

主诉：反复双下肢水肿伴腰酸2年余，再发加重1周。现病史：患者2年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴腰酸、神疲乏力，遂至当地医院就诊，检查示：尿蛋白（+++），隐血0，肾功能正常，白蛋白25g/L，当地医院诊断为：肾病综合征。予口服醋酸泼尼松片治疗，水肿时轻时重，1周前劳累后上述症状加重，故至我处就诊。

现症见：双下肢水肿按之凹陷，伴腰酸，神疲乏力，胃脘部胀闷不舒，四肢不温，恶寒怕冷，气短自汗，小便不利，纳眠稍差，大便溏，舌淡胖，苔白，脉沉细。

辅助检查：尿蛋白（++），肾功能正常。

03 【辨证论治】

治法：健脾温肾，利水消肿。

方药：健脾温肾汤加减，黄芪15g、党参15g、炒薏苡仁30g、白术15g、茯苓15g、车前草15g、大腹皮15g、白芍15g、山药30g、淮牛膝15g、桂枝10g、熟地黄15g、构杞子15g，当归15g，川芎15g、丹参15g、甘草5g，六月雪配方颗粒2袋。

日1剂，水煎早晚分次温服，服1月。

04 【随诊】二诊2017年1月18日。患者服上方治疗后双下肢水肿症状稍减轻，精神尚可，腰酸症状明显好转，无恶寒怕冷，偶有胃脘部疼痛不适，小便量较前增多，大便调，纳眠尚可，舌质淡，苔薄白，脉细。辅助检查：尿常规：尿蛋白（+），上方去车前草、当归、白芍、桂枝，加猪苓15g、炒续断15g、炒苍术15g，继服。三诊2017年2月27日。患者服上方治疗后双下肢水肿症状减轻，腰微酸，无胃脘部胀闷不舒，饮食、睡眠尚可，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。辅助检查：尿常规：尿蛋白（+），上方去大腹皮、猪苓、枸杞子、白术，加煅龙骨15g、煅牡蛎20g、冬葵子15g、炒杜仲15g，继服。四诊2017年4月5日。患者服上方治疗后双下肢稍水肿，偶有腰酸，无胃脘部不适，饮食、睡眠尚可，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉。辅助检查：尿常规：蛋白在阴性到一个“+”之间徘徊。嘱患者继服中药以巩固疗效。肾病综合征主要是由于不明原因引发的免疫功能失调及肾小球滤过功能障碍，最终导致血浆中大量蛋白质从尿液中流失而形成蛋白尿，导致肾病综合征的具体病因不明。
目前对肾病综合征的治疗主要为对症治疗，如控制大量蛋白尿、降压、降脂、利尿消肿，合并感染的予抗感染治疗，有并发症和合并症时予对症治疗。肾病综合征，病程长，迁延不愈，长期尿蛋白的漏出，可导致肾小球损伤，最终引起慢性肾衰竭。本人认为肾病综合征的治疗，重在脾肾同调，中医历来有“阳化气，阴成形”之说，形为有形可见，气属无形。有形之物（如水液，血液）在无形之气的温煦推动下才能发挥其濡养滋润的作用，否则会成为病理产物。《景岳全书·肿胀》曰： “阳化则气化，而水则为精；阳衰则气不化，而精则为水，……水肿之病多阳虚也。”脾肾之阳在津液的运行输布中起着尤为重要的作用，故在治疗上注重温补脾肾之阳气，同时注重顾护人体之正气，气血为人身之本，气为血之帅，气行则血行，气止则血止。故在治疗中会适当加入行气的药物，如黄芪、党参、厚朴、木香、乌药等。肾病综合征病程较长，久病多瘀，久病入络，气血俱病，尤以血病为主，腰痛以刺痛为主，痛处固定不移，水肿迁延不愈，水病可致血病，血病可致水肿，故在治疗中会加灯盏细辛、丹参、川芎、当归等药物活血祛瘀，每每取得好的疗效。

本期专家：李琦

云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。