邓中甲 方剂学讲稿 47 一贯煎 肾气丸

47 一贯煎 。第五节：补阳、肾气丸（一）

上次讨论到补益剂的补阴。补阴里面讨论了基础方，六味地黄丸和大补阴丸。下面我们讨论一个常用方，一贯煎。

一贯煎《续名医类按》

主证分析

肝肾阴虚 肝气郁滞 胸脘胁痛，疝气瘕聚

肝郁化火犯胃 吞酸吐苦

阴虚内热 咽干口燥，舌红少津，脉弱或虚弦

一贯煎也是个名方，这个方它是从魏玉璜的《续名医类按》，相当于医话里面摘取出来的一个方。这个方他讲了一段话，他对治疗这种病的看法，所以用这样六个药，他这六个药是没有用量的。原书没有确定用量。这当然也就涉及到后来对君药，或基本结构的争论，讨论。

由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路，也可以说是填补了在这之前的一种，治肝肾阴虚，肝郁这种治法的一个空白。人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。过去作为肝脾，肝胃两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表。当对肝郁阴虚证，从药物反应出来，和他药物的配伍特点，仔治法方面都开了个先河。所以意义比较大。

从一贯煎的主证病机分析来说，它的基础是肝肾阴虚，这个是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足，肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？历来有些讨论。我们从它肝肾阴虚，大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本，是基础，有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和，所以抓病机是三点。

基础肝肾阴虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡，所以阴血不足，疏泄功能会减退，继发造成肝气郁滞。肝郁有挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热。所以还有一个可能，它也可以造成肝胃不和。肝热影响到胃的和降。从它的表现来看，呕吐吞酸。有胃气上逆，又加上吞酸的特点是肝谓不和，临床使用的话，针对它的证候，只要有阴虚肝郁就可以。有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点。

阴虚，有一定的虚热，所以咽干口燥，特别是舌像脉像，用一贯煎在临床上的很多报导里，舌象是很重要的。舌红偏干，脉可以像虚弦，或偏弱，也可以弦细数，看它虚热的程度。这肝气郁滞主要反映在胸脘胁痛，但临床用，这方治疗胃阴不足，肝胃阴虚，包括胃阴不足，兼胃气上逆这个胃痛，这一类用的也比较多。比如说一贯煎用于萎缩性胃炎，过去报导比较多了，也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。

胁痛是历来就是主治当中的头一个，阴虚肝郁的胁痛，至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁，日久以后，气血津液瘀滞不畅。特别气滞随着肝经气滞，可能导致下焦疝气瘕聚。都是气滞为主。这是原书魏之琇自己提倒，可以治疗疝瘕。

临床用一贯煎，经过加味软坚散结这些，也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的。这报导非常多，肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好，所以从主证分析来说，基础证，阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆，呕吐吞酸这个特点。这是它的主治证候，分析有三个方面的结合。

功用

滋阴疏肝。

那就用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。

君 生地 滋肝肾之阴，清虚热

当归 补血活血

臣 枸杞 养肝血，滋肾阴

沙参 养肺胃之阴(侧重肺)

佐 麦冬 养肺胃之阴(侧重胃)

川楝子 行气疏肝，使全方滋而不腻，止痛

这方里哪个作君药呢？过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。当然这也难怪，地黄历来用量较大，从仲景时代就是。你如果要说，把所有方剂翻一翻统计一下，用地黄的方，经常它在方中用量最大的。它本身常用量范围就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君，因为也说得过去。因为你本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热。阴虚之热，通过它能养阴清热。

也有人认为，这个方以枸杞为君。历代医家认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。过去几版教材都是以生地为君。特别是做为正式教材，大都以生地为君。现代像高级丛书《方剂学》，是以枸杞为君。这也说得过去，为什么呢？从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经，因为这个方围绕着肝，它叫一贯煎，有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中。事物或者方法，多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上比“一贯”这两个字，叫做一理贯穿于事物之中。

这整个这个方，治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。所以核心是肝。枸杞、当归归经主要是肝经。虽然可以兼入其它经了。像枸杞养肝血，也能滋肾阴。所以认为枸杞为君也说得过去。因为它原书没有用量，后来用量都是大家一个参考用量。

枸杞

我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲，肝肾同治来讲，还是应该地黄为君更合适。从养阴角度历来要大于枸杞了。 当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，当归补血，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用。所以它可以使得这个方能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。 沙参麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴，沙参侧重于肺，麦冬侧重于胃。但肺胃都能兼顾的。

这体现了肺胃肝肾这四者之间，一个五脏的相互促进或者相互制约的关系。从这个思路出发。因为围绕着肝阴不足，前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。而肺呢，润肺阴，能清养肺阴以后，达到清金制木的作用。清金制木，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃。

本身有肝胃不和，所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。除了补养肝阴、养肝血以外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法运用。这是一贯煎的一个特点。

川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，阴柔滋腻的不太适合了。

用川楝子少量，能够使得在大队的养阴药当中，配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。川楝子选它还有止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛。用川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够形气，还能止痛。所以是佐助药，又是佐制药。所以大家觉得川楝子配在这方里，是比较赞赏。

更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾。滋阴和行气疏肝兼顾。川楝子主要是入肝经，因为它形气可以止痛，临床用的时候，我们用这个喜欢加少量陈皮。考虑到滋阴的时候，你要有一定的化湿。从理气、行气疏肝和一些理气和胃，这些结合起来。特别是胃气上逆了。这样当然更好一些。

它这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候，举出六个药出来，并不是说他说我多用哪些哪些药来，他并没有正式的以一个方的形式写出来。所以也就没有用量。也就是说它主治很简单。后来就有些给他逐渐完善，形成一个它的固定的一个主治。 所以对这个方，很重要一种法的认识。这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。

配伍特点

1.从整体观念(五脏相互联系)出发，针对肝阴不足证，采取滋水涵木，佐金制木，培土益木三法。

2.大队养阴药配少量行气药，既体用并调，又补而不滞。

由于它的治法，用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中是比较重视的。 体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳，既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄，所以既体现了一种体用并调，又使全方补而不滞。

运用

辨证要点

胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。

佛手

但是在临床上把握这个方的一个使用根据，胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。当然还是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火，肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。

以胁痛为主的临床用得还是比较多。它不一定有吞酸。但是历来的教材证治要点，肝胃不和也认为是个很重要的，在病机上这个是常见的。你比如用于萎缩性胃炎，胃腑胃气上逆这特点，经常可以有的。但是说证治要点不必俱全。 一贯煎是滋阴疏肝的代表方，常用方。这种治法的一种代表方。

随证加减

胁痛甚：+柴胡，佛手，白芍，甘草

口苦吞酸甚：+左金丸

包块，痛处固定不移，舌黯而干：+川芎，赤芍，丹参，鳖甲(活血软坚)

便秘(肠道失调)：重用生地，当归，麦冬 + 润肠通便药

胃脘痛：佛手，玄胡，白芍，甘草(缓急止痛，或行气疏肝止痛)

失眠：+枣仁，夜交藤，合欢皮(花)(养心安神)

这个方目前考虑比较多的方面，胁痛，主要是肝气不疏造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气郁。这个方的一种行气止痛，这方面力量还是不够。它因为川楝子量较少，用川楝子实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的，这种情况，苦寒的川楝子也不宜用太大。所以说在胁痛比较突出，需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝的柴胡，芍药，疼痛如果比较突出，像佛手，芍药加甘草，也可以缓急止痛。

口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。

这方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到阴虚型，做一个基础方。 肝胃不和，因热导致便秘，这在这证当中常有。而且形成一种习惯性的大便不畅。那可以增加一些养阴润肠的药物。 一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的。加一些养心安神这方面的药。

使用注意

有停痰积饮或苔白腻，则不宜使用。(因为养阴力量大)

停痰积饮过去原作者，和后世评论医家，都提的这个原话，有停痰积饮，这方不能用。它表示像苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。

补阴的方，就以这几个为代表了。

合欢花

第五节 补阳

适用病证：阳虚证。

组方用药特点

肾阳虚 ─ 补阳药 + 补阴药 + 利水药。

说到补阳，首先说这个概念，这个补阳的概念，我有点觉得没有把它很好地理清楚，都是笼统补阳，阳虚一个有程度不同，一个有阳虚涉及到的方面不同，就是说，有些比如我们说肾阳虚，肾阳虚到很重了，包括像通脉四逆这一类的，像回阳救急这一类，那它本身也有肾阳虚，这一类都是要回阳救逆了，那也叫阳虚。但有些阳虚呢，只能说肾阳不足，不足和虚衰它是有区别的。但都是叫肾阳虚。所以就层次不是很清楚。

我们昨天提到补益剂这个补肾，肾就是一个藏精化气，在藏精化气当中，功能衰退了，肾精不足了，肾气不足了，有可能是肾精里面偏于阳的方面，或者是偏于阴的方面，相对对方它不足了。那就按阴阳学说，它不能制约对方，造成相应的虚热，或者虚寒现象的出现。那这个时候就叫阴虚，分别是肾阴虚，肾阳虚了。

具体的讲，比如说肾阳虚，可以反应在一身热力来源的减弱，因为肾阳是人体热力来源的根本，五脏阳气非此不能化，都根源于它。人体的阳，心阳它是跟神志有关了，心火，肾阳是跟热力来源有关。

所以肾阳温煦对全身体温方面的影响，肾阳虚四肢厥逆，恶寒蜷卧等等，肾阳虚还可以引起生殖系统的变化，阳萎不育，或者不孕或者滑泄等等，这个都属于在某一个方面，或者火不生土，造成泄泻，甚至于滑脱，完谷不化，下利清谷，那比它光是脾阳不足，这种理中汤的泄泻不一样了，更深一层。说明肾阳虚它有一些具体的不同侧重。

我们现在证候规范都叫肾阳虚，或者都叫命门火衰。针对的治疗方法，肾阳虚程度不重，偏于某一方面的，那我们有的是温肾助阳，如果说肾阳虚程度重了，可以温肾壮阳，壮阳比助阳肯定要重了。再严重了，引起全身的阳气虚衰了，要回阳救逆。这是一个针对病机和层次不同的。

有些同学学基础课的时候，往往有这种疑问，诊断课上，或者学到，特别看到方剂，诊断学上虽然没有讲到很多具体层次，但是它一些证型比较标准。方剂学上是根据方为主，来归纳的它的功效。比如说，肾气丸，那就是温补肾阳，温补肾阳说明针对什么？针对肾阳虚。肾阳虚涉及的面很广了，学生说，肾阳虚不是四肢厥逆吗？怎么他不那么怕冷？周身恶寒，都还没有说，只说身半以下常有冷感，就这个。

那也只能说明一个什么？肾阳也不足。而很侧重的反映在肾气丸证。这个证使用侧重在“阳气要化水”，要温化水液。因为肾气丸的主治的肾阳不足，主要是水液代谢障碍，在这方面是个重点。因为肾阳在人体具体起作用很多，那你要遇到肾阳虚，火不生土，形成脾肾阳虚的这种泄泻，那这个方适应不适应？用，有补肾气，温肾阳的作用。但是这不是突出的。不是它针对性很强的。相应的这方面，右归丸，这类它这个命门火衰，它对于火不生土，这个病机的针对性略强一些。温肾壮阳力量大一些。

所以首先这个肾阳，补阳的概念，一个呢，阳气的虚弱程度，有个层次的不同，要区分助阳，壮阳，这个概念都是补阳。所以针对的病机是不一样的。第二个，阳虚证适应的方面，每个方它有它的侧重，有不同。不能泛泛的就是一个层次那都是温肾阳。肾气丸现在大家习惯叫温肾助阳，助阳，不是笼统的一个温补肾阳。肾气丸针对的不能说肾阳虚衰，而是肾阳不足。所以首先说适用病证是阳虚证。阳虚证要考虑具体阳虚涉及到的方面。和它的程度分的一个层次。

补阳方的配伍，一般是以温肾阳，温阳药，因为我们说在这里补阳，都是以肾阳为主的。对于中焦虚寒，脾胃阳虚呢，这类治法已经在温里剂里讨论了。温里剂里做为重点章节讨论的。在温补肾阳的方里，它补阳药一般补阴药要相结合，体现一种善补阳者，必于阴中求阳的特点。

而且这种温阳药和补阴药相结合以后，也可以避免补阳药太温燥，阴阳双补以后，相互结合以补阳为主。它可以服用时间较长。另外在配伍方面，补阳的方多数，不是完全，补阳方往往要结合一些利水的，利水渗湿药。是考虑阳虚之后，阳不化气，造成水湿壅滞，你增加它温阳化气力量的同时，产生的病理产物─湿浊，要通过利水渗湿排除。这是常用补阳方一种基本结构了。或者用药特点。

肉桂

肾气丸一类方《金匮要略》

主证分析

肾气不足

下焦失于温养 腰痛脚软，下半身常有冷感

不能化气行水 水湿内停 小便不利，脚气，转胞，痰饮

固摄无力 小便反多

舌淡而胖，苔白，脉沉细弱

肾气丸历来的使用当中讨论了很多，临床运用面也很广，你像中药出口，拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的。中药里面，所以拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的，经常记得的就是肾气丸。很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。说明这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。

肾气不足，重在水液的代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳，还是肾气，一直多少年都在讨论这个。说它肾气虚，反应肾阳又不足，因为肾气怎么产生？肾阳蒸化肾阴产生肾气，所以肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生，因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴产生的肾气。所以肾阳有不足，必然引起肾气的不足。

这里这个病里过程是肾阳不足，气化无力，不能蒸腾气化津液，气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，水湿壅滞。所以这肾气丸，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味丸，桂附地黄丸混起来，两个主治差别很大的。

专门就肾气丸的话，它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍。所以从临床表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感，肾阳不足，蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足。共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有。不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚。都有这个共同肾虚症状。加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些。那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。

不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开，小便不利，开而不合，小便反多，这都和肾阳、肾气不足也关。因为肾司二便，往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化，至于教材上和《金匮》所提到的能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化，渗利这个结构都有。

消渴，对下焦来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足。讲到六味丸的时候，它就可以以有口渴，也可用于消渴了。这个肾气丸对消渴，有些看法不同，到清代很多人用肾气丸认为可以治消渴的。下焦阳虚类型的，阳虚水液不化，大多数看法呢，对津液不能很好温化，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。

张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释，多喝多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用肾气丸，它有温阳化气的作用。又可以排出湿浊，司关门开合，所以它可以治疗消渴。

痰饮是水湿壅滞，这方有温阳利湿的作用。总体来说，温阳利水这个作用都有。当然对于痰饮内停，治疗是标本兼顾的。

转胞又叫胞系了戾，胞系了戾说穿了就是现在说的输尿管的扭曲。说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，用肾气丸它有温阳利水作用，帮助温阳化气，用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利。认为是转胞。这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候，病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。

舌像脉像，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体，辨证舌来讲，舌体胖是一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了。其它就是水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说，舌质上，可以舌质淡胖嫩，如果水湿壅滞再严重，淡胖嫩还可以也有齿印。

归纳起来，肾气丸证是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，现在我还说是水液代谢的障碍。

功用：

补肾助阳。这个功用怎么来确定名词？确定这个治法，也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸。学生问，究竟补气？还是补阳？实际上这方温阳力量，它跟温肾壮阳是两类。或者我们讲到阴阳双补，比如说像肉苁蓉、巴戟天这类，它都有壮阳作用。临床常用的或者淫羊藿，甚至于杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大。

这方里的桂附，虽然是温热药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小。又作成丸药的，稍微一变，它后来的加味肾气丸，十补丸，这个系统来的，桂附八味，从主治功用，相差很大。要注意这个用量。都在它原来基础上，用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来。这个方只能说助阳。

方解

君 附子 温阳祛内寒

桂枝 温通，温化水液

臣 地黄、山茱萸、山药

肾肝脾三阴并补，阴阳双补

佐 泽泻 利水渗湿

茯苓 利水渗湿

丹皮 制约温燥

牡丹皮

附子在其中，我们现在可以看作是附子、桂枝合起来作君药了。附子有温阳、祛内寒的作用。和桂枝结合以后，桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好。而且在这种方里用它，它是要温阳化气，还可以温化水液。水液，张仲景温阳化气用桂枝用得很多，所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂，它主治方向就变了。再加上桂附用量一大，走向温肾壮阳去了。治疗火不生土这一类。或者是精冷不育、阳萎，这些方面侧重去了。所以肾气嬠里，用于水液代谢障碍应该是桂枝。附子、桂枝联合起来作君药。

地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来摘出来的六味丸里的三补部份。从这三味药，合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。在这里它能够起到温肾作用。但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药。

泽泻、茯苓、丹皮，佐药，一个是在这肾气丸里有利水渗湿作用，考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。丹皮能起到一定制约温燥作用。适合于服用时间较长。也可以看作三泻里面的。

配伍特点

1.补阳药配伍补阴药，意在“阴中求阳”。

2.大量补阴药配伍少量补阳药，意在“少火生气”，鼓舞肾气。（并不是一种温肾壮阳）