景岳治疫经验

文 / 孙洁医师
2020-03-07 00:11
张景岳为明代著名医家,越医魁首,十三岁随父寿峰公至京,性颖慧,负经世才,中年从戎,走游燕冀,履碣石,出山海关,过鸭绿江,因不俯首求合,落落难偶,遂浩歌解甲,沉潜轩歧之学,悬壶济世,其制新方八略八阵,用药如用兵,为医坛留下佳话。景岳认为瘟疫是有传染性的伤寒,“瘟疫本即伤寒,无非外邪之病,但染时气而病无少长率相似者,是即瘟疫”(《景岳全书·杂证谟·瘟疫》)。笔者将其治疫经验概括为三大原则、六种治法。

三大原则:

一是病宜速治。景岳认为疫邪致病,“一人不愈,而亲属之切近者,日就其气,气从鼻入,必将传染,此其病之微甚,亦在乎治之迟早耳”(《景岳全书·伤寒典·病宜速治》)。故凡作汤液,不可避晨夜,觉病须臾,即宜速治,则易愈矣。若犹豫隐忍,数日乃说,致使邪气入深,则难为力矣。惟小儿女子,则为尤甚。速治之法,遵仲景之训,凡发汗温服汤药,其方虽言日三服,若病剧不解,当促之,可半日中尽三服,即速治之意也。若其势重,当一日一夜,24小时密切观察,一剂未退,即当复进一剂,最难者不过三剂,必当汗解。若其有汗不得出者,即凶候也。

二是法贵圆通。景岳认为瘟疫“可见病多变态,执滞难行,惟贵圆通而知其要耳”(《景岳全书·杂证谟·瘟疫》)。如寒热是瘟疫染病的常见症状,但其寒热有阴阳之不同,治阳证热证者,即冬时亦可清解;治阴证寒证者,即春夏亦可温散。治宜因证因时,尚须因人,无成规可守。

三是汗法有六要五忌。景岳将治瘟之法归纳为汗、补、温、清、吐、下六法,而尤以汗法为最紧要,因“伤寒之愈,未有不从汗解者,故法虽有六,汗实统之”(同上)。其汗法六要为:汗由液化,其出自阳,其源自阴。若肌肤闭密,营卫不行,非用辛散,则玄府不开而汗不出,此其一也。又若火邪内燔,血干液涸,非用清凉,则阴气不滋而汗不出,此其二也。又若阴邪固闭,阳气不达,非用辛温,则凝结不开而汗不出,此其三也。又若营卫不足,根本内亏,非用峻补,则血气不充而汗不出,此其四也。又若邪在上焦,隔遮阳道,不施吐涌,则清气不升而汗不出,此其五也。又若邪入阳明,胃气壅滞,不以通下,则浊气不解而汗不出,此其六也。凡此者皆取汗之道,是即所谓六要也。

其汗法五忌为:一曰热在表者,内非实火,大忌寒凉,寒则阴邪凝滞不散,邪必日深,阳必日败,而汗不得出者死。二曰元气本弱,正不胜邪者,大忌消耗,尤忌畏补,消耗则正气日消,不补则邪气日强,消者日清,甚者日甚,而必不能汗者死。三曰实邪内结,伏火内炎者,大忌温补,温则愈燥,补则愈坚,而汗不得出者死。四曰中虚气弱,并忌汗诸条者,大忌发散,散则气脱,气脱而汗不能出,气脱而汗不能收者死。五曰病非阳明实邪,并忌下诸条者,大忌通泻,泻则亡阴,阴虚则阳邪深陷,而汗不得出者死。是即所谓五忌。景岳谓“能知六要而避五忌,伤寒治法尽于是矣。第假热者多,真实者少,能察秋毫于疑似,非有过人之见者不能也”(同上)。

治疫六法:一、汗散法

1.平散法

适应症:但有外证,内无寒热、元气无亏者。代表方正柴胡饮,此外如十神汤、参苏饮,皆可酌用;若感四时瘟疫,而身痛发热,及烟瘴之气者,宜败毒散,或荆防败毒散。

2.温散法

适应症:寒邪外盛,内无热证,元气无亏而气清受寒者。代表方二柴胡饮,若寒甚表实者,惟麻桂饮为最妙,此外如五积散、麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、葛根汤、圣散子之类,皆可酌用。

3.凉散法

适应症:外热里亦热,脉证俱阳,烦渴喜冷,元气强实者。代表方一柴胡饮。若内外俱热,或为热泻者,宜柴芩煎;表里俱热而兼斑疹者,宜柴葛煎。

4.补散兼施法

适应症:感邪而兼营卫不足、血气不充者。景岳谓:“用药如用兵,兵进而粮饷不继则兵覆,攻病而元气不继则病覆。故治虚邪之宜散者,必当先本后末,此其最要者也”。若寒邪在营,肝脾血少,邪热不退者,宜三柴胡饮,或归柴饮。若寒邪在卫,脾肺气虚,表邪不解者,宜四柴胡饮。若脾胃气血不足,邪热不解者,宜五柴胡饮。若邪在半表半里,往来寒热,而微见气虚者,宜小柴胡汤。若温暑大热大渴,津枯液涸,阴虚不能作汗者,宜归葛饮。若寒邪深入,而阴中阳气不足,或背恶寒者,必难散解,非理阴煎不可。若中气大虚大寒,身热恶寒,或大便溏泄,而表邪不能解者,非大温中饮不可。

二、补虚法

景岳认为“伤寒偏打下虚人。且今人虚弱者多,强实者少,设遇挟虚伤寒,而不知速救根本,则百无一生”(同上)。景岳的经验是凡用补之法,但察其胸膈何如,若胸腹多滞者,未可补;年壮气实者未可补;若气本不实,而胸腹无滞,则人参、熟地之类放胆用之。

1.平补法

适应症:气血俱虚而邪不能解者。代表方五福饮为主,而随证加减用之,或大补元煎,或六物煎,或十全大补汤皆可用。

2.补阴法

适应症:伤寒精血素弱,或阴中阳气不足,脉细弱而恶寒者,必须大助真阴,则阳从阴出,而表邪自可速解。代表方理阴煎加柴胡、麻黄之类。若阴虚发热,面赤口渴,烦躁,脉浮洪无力者,宜六味地黄汤大剂与之。

景岳还告诫说,攻法见效速,补法见效缓,要有定力;对虚久畏药者,只宜独参汤,或浓或淡,或冷或热,随其所好,时时代茶与之,连日勿间,使其营气渐复,则邪气渐退,大有回生之妙;若药后察其脉,弱者渐强,小者渐大,弦者渐滑,紧者渐缓,则大汗将通,吉期近矣。

三、温补法

景岳这里虽名谓“温补法”,重点在“温”,他说“凡治伤寒、温疫宜温补者,为其寒邪凝滞,阳不胜阴,非温不能行,非温不能复也。如寒气在经者,以邪在表也,宜用温散,法具如前;寒气在脏者,以阳气虚也,或宜温补,或止温中”(同上)。临床应用本法的关键是要辨清真假寒热。“然用温之法,但察其外虽热而内无热者,便是假热,宜温不宜凉也;病虽热而元气虚者,亦是假热,宜温不宜凉也。真热者,谁不得而知之。惟假热为难辨耳。病假热者,非用甘温,热必不退,矧真寒者,又在不言可知。大都实证多真热,虚证多假热,故治实者多宜用凉。治虚者多宜用温。真假不识,误人不浅矣”(同上)。

温法的适应症:伤寒发热,而命门阳虚,或恶寒,或身痛,或呕,或痢,脉弱气虚,而表不能解者。代表方大温中饮,或理阴煎。景岳尚有温药凉服的妙招。“若虚火上浮,喉痛热躁,不能热饮者,用井水浸药冷与饮之,此用假寒之味,以解上焦之假热,热之性,以救下焦之真寒,回阳起死,真神妙之法也”。对于临床见到温补后而病人昏愦、烦热难愈者,景岳认为是阳邪独亢,阴气不至,虚中有热,但改滋阴,以犀角地黄汤加黄芩、麦冬,或一柴胡饮加知母之类。自注云:“一剂即效,其妙如神。医中圆活,最宜知此”。

四、清利法

景岳谓:“火实者,宜清火;气实者,宜行气;食滞者,宜消食;痰盛者,宜化痰,皆所谓清利也。凡此数者,滞去则气行,而表邪自解”。

清利法适应症:伤寒火盛者,热入阳明,烦渴躁热,脉洪便实,而邪有不解者,宜柴胡白虎煎;若伤寒口渴,烦热赤斑,脉洪大而无力者,宜人参白虎汤;若伤寒邪在太阳,发热头痛,脉洪大,表邪未解,而内热又甚者,宜一柴胡饮,或三黄石膏汤,或六神通解散。若六经通热,火邪不解,或狂斑烦躁,或头红面赤,口干舌黑,脉洪邪实者,宜抽薪饮,或黄连解毒汤,或加柴胡。凡瘟疫热甚,而烦渴不宁者,宜雪梨浆时时与之,解渴退火最妙,大胜于益元散。冷水禀天一之性,甘而不苦,故大能清热解烦,滋阴壮水。凡火盛水涸,大渴便结,营卫热闭不能作汗者,最宜用之。

伤寒兼杂证者,治宜调和、清利。凡伤寒兼风,发热,咳嗽多痰者,宜柴陈煎。若食滞气实,邪结胃脘,而表不解者,宜大和中饮加柴胡。若感四时寒湿之气,以致脾胃不和,或呕或吐,或泄泻胀满者,宜平胃散。或寒盛多吐者,宜和胃饮。若外感风寒,内停饮食,头痛寒热,或为吐泻胀满者,宜藿香正气散。

五、吐法

适应症:上焦有滞,或食或痰,结聚胸膈;寒邪浊气内陷膈间,为痞为痛。禁忌症:中气虚寒,脉弱无力,气短虚烦不宁者,皆不可吐。凡用吐药,中病即止,不必尽剂。

吐法一:用萝卜子捣碎,以温汤和搅,取淡汤徐徐饮之,少顷即当吐出。即有吐不尽者,亦必从下行矣。又法,以萝卜子为末,温水调服一匙,良久吐涎沫愈。

吐法二:用盐少许,于热锅中炒红色,乃入以水,煮至将滚未滚之际,搅匀,试其滋味稍淡,乃可饮之。每用半碗,渐次增饮,自然发吐,以去病为度而止。

六、下法

适应症:阳明邪实于腑而秘结腹满者;或元气素强,胃气素实。禁忌症:大便虽数日不行,而腹无胀满,及大便无壅滞不通之状;连日不食,而脐腹坦然,软而无碍者,此阳明胃腑本无实邪,切不可妄下、妄导,以泄中气。

若时气瘟疫遍行,火邪内蓄,三焦实热,大便秘结而邪不能退者,宜五瘟丹。若时行瘟疫发热,火浮于上,胸膈结热者,宜大清丸。凡诸有宜通宜下者,但随证作引,送百顺丸一二三钱,最捷最妙。

附:五瘟丹:治瘟疫火证。

黄芩 黄柏 黄连 山栀 香附 紫苏 甘草大黄

上以前七味生为末,用大黄三倍煎浓汤,去滓和药,丸如鸡子大,朱砂雄黄为衣,贴以金箔。每用一丸,取泉水七碗浸化,可服七人。前药甲己年以甘草梢为君,乙庚年黄芩为君,丙辛年黄柏为君,丁壬年山栀为君,戊癸年黄连为君。为君者,多一倍也。余四味同香附、紫苏为臣者,减半也。

薄荷 栀子 黄芩 黄连 甘草(各三钱) 连翘(六钱) 大黄 玄明粉(各八钱)

上为细末,以青蒿自然汁为丸,绿豆大,雄黄为衣。每服五、六十丸,白滚汤下。若治杂病发热者,以朱砂青黛为衣。

百顺丸:治一切阳邪积滞。凡气积血积,虫积食积,伤寒实热秘结等证,但各为汤引,随宜送下,无往不利。

大黄(锦纹者,一斤)牙皂角(炒微黄,一两六钱)

上为末,用汤浸蒸饼捣丸,绿豆大。每用五分,或一钱,或二、三钱,酌宜用引送下,或用蜜为丸亦可。