李可老中医：小青龙汤破解世界医学难题
导读：医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论，努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘，是传承医圣心法，复兴中医的奠基之举。愿与青年一代共同完成这一历史使命。
一、 小青龙汤组成及主治
（一）组成：
桂枝（去皮） 麻黄（去节） 芍药细辛 干姜 炙甘草各三两（各45克）五味子半升（38克）半夏（汤洗）半升（65克）（生姜65克）（见半夏注）
用经方大剂治病，今人颇多疑虑。今一一破疑解惑，拨乱反正，以利临证应用。
⒈剂量换算
据1981年出土之“东汉大司农铜权”，汉代一斤为十六两，一两为十钱，汉代一斤合现代250克，汉代一两合现代15.625克，汉代一升，液体为现代200毫升（十升为一斗，十合<读如ge>为一升），不同药物（花、叶、籽、实、矿物类药）由于形状大小，质地坚硬、疏松之不同，经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实，可为临床应用依据。如五味子一升为76克，半夏一升为130克。
这是伤寒论成书时的国家通行计量标准。为方便应用，去掉小数点以下尾数，则汉代一两合现代15克，三两合现代45克，每一两与原著相差0.5克强。基本符合医圣用药原貌。
我在1961年至1981年二十年间，为救心衰垂死病人，迳用原方原量（解放初期沿用一斤等于十六两，一两等于十钱的旧制，尚未改用克制），实际超过汉代用量1／2，为求稳妥，遵医圣“中病则止，不必尽剂”的原则，采用每剂药煮一次，分三次服，服一次若病退大半，则止后服，停药糜粥自养，不效则叠加，随症情变化，消息进退之法，确有“一剂知，二剂已”的神效。平均计算，药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍，24小时附子的用量则超过现代用量60倍。
由于超过法定药典的剂量，我在60年代治重危急症的处方，有两次是经院长、公安局长双签才得以配药。最初二十年的探索，在误打误撞中在剂量上的突破，（一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂，2小时内服附子四两半，合现代135克，得以救活，后活到80多岁。）使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效，得以再现。
直到1981年“权”的出土，古方计量的千古谜案，终于告破。令人震撼的是，时珍老人的一句话——古之一两，今用一钱可也——竟使后世错了439年。直到现在，全国各省级中医院的中医临床大夫仍受到种种限制，甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路，已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践，重编药典，刻下要先行松绑，赋予临床中医按照四大经典用药的权力。
⒉桂枝原方旁注桂枝去皮，现代以桂枝尖为好。
⒊麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两（合90克），本方为三两（45克），在汤剂煮服法中注明，“先煮去上沫”，上沫中有暝眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉衣则可有效防止发生暝眩。麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可通利九窍，开鼻塞、明目聪耳，利小便。
使用麻黄峻剂时，可采取“得汗则止，不必尽剂”之法，消息进退。小儿、妇乳、老弱之人，可先服50毫升，密切观察，得润汗则减后服，得畅汗（全身毛孔皆有润汗，玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加至100~150毫升，更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，虽无汗却小便特多，咳、肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。医圣发汗解表剂中，麻黄用至三两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效。
⒋伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外，其余皆用赤芍，意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述：“芍药，味苦平，主邪气，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”则更无疑义。
⒌半夏原方旁注汤洗。“汤”意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠粘润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”，错了。
内经明示：“辛以润之”凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫磺大热破寒积，甚效。
故我从1961年起，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣，积四十八年之亲身体验，无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻，小儿老人暴喘欲绝，百日咳，肺心病之两衰危证，肺纤维化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克 鲜生姜75克 赭石细末120克 生附子30克 红参30克 干姜75克 吴茱萸30克 大枣25枚，加用开道散）等数万病例之实验，皆能应手取效，未见一例有害。
现代之制半夏，经清水浸泡，甘草、白矾、生姜片浸泡月余，反复换水淘洗，制成之后已是纯粹“药渣”，半夏功效，丧失殆尽，非但不能止咳、止呕，浓重之矾味，反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效，源出于此。当代青年中医，以传承医圣薪火为己任，故在理、法、方、药四个大环节，要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命，是医圣的重要贡献之一。重重险关，老一辈人已一一闯过，青年一代只要勇于再实践，细心体验，必可成功中医复兴之伟业。
二、本方主治
综合归纳伤寒、金匮的论述，本方主治下述各证：
1、“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。
2、“病溢饮者（水气不化，流于四肢，肌肤，身疼重如带五千钱，肿胀，谓之溢饮。）当发其汗，大青龙汤主之（病之重者），小青龙汤亦主之（病之轻者）。”
3、“咳逆依息不得卧（哮喘重症，张口抬肩撷肚，危困欲绝，端坐呼吸，不能平卧。），此方主之。”
4、“妇人吐涎沫（痰饮上泛），医反下之，心下即痞（病机在上，在外，当解表化水气，下之则引邪深入），小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”（半夏泻心汤和之，此证可直用大桂附理中合吴茱萸，直温太阴本脏，更助釜底之火，以拔痰饮之根。）
5、“治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。”（按即小青龙汤加石膏二两，此证由外寒闭塞过久，内已化热，故加石膏解外清内，免成肺痿之祸。）
以上五条，第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲，以下四条为金匮治内伤杂病之变法。
我的理解，小青龙汤主证只“咳喘”二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为“本气先虚，外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”，表里双解。
太阳经是病的来路，亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺窍，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，诸症自愈。但临床治病，却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之“水气”，实即痰饮之演化，痰饮之成，“脾为生痰之源”，必是人体本气先虚，脾失健运，饮食不化精微，反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间，“肺为贮痰之器”咳喘之内因，实缘于此。若无此内因，则外受风寒，不过是区区麻黄汤证而已，不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。
医界有一句话“医生不治喘，治喘丢了脸”。不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在一千九百多年前，医圣张仲景已完全解决，他的武器便是小青龙汤。
小青龙汤之所以能成为治喘神剂，乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中，从种种苗头的端倪初见，便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法，以保元气，如看到第一个苗头“微利”，便去麻黄，因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏，不可更发其阳，故去麻黄之散表。
看到第二个苗头“渴”，便知津液已伤，有转化为阳明病之险，故去半夏，以免重伤津液，而加瓜蒌根三两（即天花粉）以止渴生津，阻断“太阳热化入阳明”之变。
第三条，“若噎者，去麻黄，加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释，一是食物下咽有气阻隔感，非食道病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作，古云：“久病见呃逆者危”。少阴元气，本应下守丹田，今见丹田之气上奔作呃，少阴根气不能下守，将有亡阳厥脱之变，故去麻黄，加附子急温里寒。此条，医圣揭示了一条大原则：当表证、里证同时存在，若里证急，危及生命，则“急当救里”。伤寒全书，每一法，每一方的字里行间，都寓有这样的深义，不可等闲视之，这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机，抓“苗头”，顾护脾肾元气为第一要义！
三、我用小青龙汤
考虑到现代人全属未病本气先虚，甚则未病本气先溃，因此，我用小青龙汤有以下变通：
（一）变通小青龙汤思路
1、加附子45克，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山萸肉90克，先防厥脱，使元气固若金汤，则麻黄细辛可放手去解表利水，而无辛散过度之虞；
2、加生晒参30克，使成为四逆加人参汤，滋阴和阳，益气生津，以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9~15克，研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘；
3、加茯苓45克，成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿，使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去，协助麻黄细辛开玄府发汗，上下分消；
4、为使本方成为治喘神剂，从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花“对药”，以治“咳而上气，喉间水鸡声（湿痰缠于喉间所发之痰鸣音）。”从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。紫苑、冬花，本经中品，温而不热，润而不燥，寒热皆宜，百无禁忌。《本草正义》盛赞“紫菀，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛连连，喘促哮吼及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸症，无不治之。而寒饮盘踞，浊涎胶固。喉中如水鸡声者，尤为相宜。”冬花与紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺痈、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果，味甘，微苦，入肺肾经。功能敛肺气，定喘嗽，止带浊，为痰喘要药。其性收涩，表实者与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效。白果有小毒，而白果壳善解白果毒，故凡用白果入药，宜带壳打碎入煎；
5、凡见喉间痰鸣漉漉者，加竹沥60毫升（三次服）以稀释涤除痰涎；
6、痰喘实证，胸高息涌，窒闷欲死，加杏仁半升（55克），葶苈子半升（62克），大枣30枚，病退即去；
7、肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者，加麝香0.3~0.5（首次顿冲，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龙牡、活磁石各30克。）；
8、寒邪郁久，入里化热，体温39度以上者，加生石膏250克，乌梅36克，热退即止后服，不必尽剂；
9、方中麻黄有致暝眩物质，令人一阵昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之虫衣，可免此弊。
（二）变通小青龙汤全方如下：
桂枝 麻黄（另包，先煮去上沫）虫衣 赤芍各45克 炙草30克 制附片 干姜各45克 五味子33克 辽细辛45克（蜜炙） 生半夏65克 生晒参30克（另煎） 茯苓 炙紫苑 炙冬花各45克 壳白果20（打） 鲜竹沥60毫升 生姜65克
本方煮服法
1、加水2500毫升，先煮麻黄去上沫，减500毫升，后入诸药，文火煮取500毫升，対入参汁，分三次服，每次200毫升，每次间隔3小时。
2、服首剂第一次后密切观察，若得全身畅汗，则剩余二次弃去不用。若仅得微汗，3小时以后再给药一次。若仍无汗，则缩短间隔时间，频频给药，以得汗为度。此即重剂分投，酌情进退之法。若服首剂即得畅汗，或汗虽不畅而小便通利，亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5克，此时麻黄之用已非发汗，而是调畅五脏气机，类同阳和汤之用。
特殊体质，表闭过甚者，在服汤同时，可加饮热稀粥，或“黑小豆、红糖、生姜、大枣和葱白（五虎汤）”，以滋胃助汗。
