精神心理疾病如何精准用药？心理量表评估做指导

中国成为全球首位精神疾病负担大国，而在众多罹患精神心理疾病的患者中，接受治疗者不足6%。很多患者的心理障碍被躯体化症状“覆盖”，从而导致漏诊、误诊。那么对于非心理专科医生来说，遇到这类患者，我们该如何识别、诊断、鉴别？而面对众多心理障碍治疗药物，我们又该如何选择？华润健康乡村基层医生培训特别邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院的毛家亮教授与我们分享非精神心理专科医生应用心理障碍药物的原则及方法，精彩内容整理如下。

难题：面对患者无法精准用药

病例分享：

患者女，72岁，反复胸闷半年，造影显示冠状动脉20%~30%狭窄，心内科考虑心理障碍，推荐给精神专科医院心理专科就诊治疗。患者每两周就诊一次，两个月共看病7次，用过SSRI加NaSSa，氯氮平、坦度螺酮等药物。每次就诊都要调整药物，医生总说很快会好起来的，但患者自觉症状始终没有有效的缓解。

从病例可以看出，无论是心理专科还是非心理专科的医生，都面临着一个用药难题：如何摆脱试药困境做到精准用药？

在开具治疗心理精神疾病的处方药物时，医生们大部分都是依赖于询问患者家族史，并且尽量收集有关症状的信息，以此来确定治疗方案。

30%~40%的患者对医生首次开的治疗药物没有很好的应答反应，然后医生们就会尝试另外一种用药方案，甚至可能会更换好几种，直至找到合适的药物。这对患者来说就像是在玩概率游戏，有些患者可能仅在药物选择阶段就要消耗几个月甚至几年的时间。

因此，综合医院对于心理障碍的治疗，一定要建立首战即决战的概念。第一次用药就要做到精准，既要减轻患者的不适症状，也要降低发生不良反应的风险。

方法：心理量表成为“化验单”

要想针对性的选择药物，准确诊断心理障碍疾病并评估其严重程度是至关重要的，心理量表对于心理疾病的评估以及用药指导起着关键作用。

对于高血压、糖尿病等疾病，我们可以通过测量血压、血糖的数值来判断病情严重程度，从而来调整用药，而心理疾病则缺乏相应的客观评估手段。因此，心理量表就成为了评估心理疾病的“化验单”。

我们可以根据心理量表的结果对心理疾病进行筛查识别、程度评估及靶症状判别，不仅可以帮助医生选择合适的药物，降低初次治疗药物疗效不佳或不良反应大而换药的概率，还能帮助准确判断心理障碍治疗的阶段，判断何时减药，何时停药。

应用：根据量表评估建立用药“公式”

常见药物：

综合医院常用的心理精神药物主要有三类：

A：抗抑郁焦虑药物

A1：黛力新、环酮类

A2：SSRI类（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰）

A3：SNRI类（文拉法辛、度洛西汀）

B：抗焦虑抑郁兼改善睡眠

B1（合并消化道症状）：米氮平

B2（合并高血压）：曲唑酮

B3：奥氮平、利培酮

C：中成药（心灵丸、解郁丸、乌灵胶囊等）

用药选择：

药物的选择可根据SSS量表评估疾病严重程度及睡眠情况来判断。

30~40分

无睡眠障碍：A1（黛力新）+C

合并睡眠障碍：A1（黛力新）+B+C

40~60分

无睡眠障碍：A2（SSRI）+C

合并睡眠障碍：A1（SSRI）+B+C

60分以上

无睡眠障碍：A3（SNRI）+C

合并睡眠障碍：A3（SNRI）+B3+C

回到本文开头的病例，结合心理量表及用药法则再次对其进行诊断治疗。这位72岁的老年患者根据量表SSS评估得分为48分，PHQ17分，GAD9分，患者失眠伴消化道症状严重。虽然这位患者SSS评分没有过高，但其PHQ和GAD的分值较高，因此给予文拉法辛150 mg，利培酮1 mg，舒必利100 mg bid。只就诊了四次，共三个半月，再次评估SSS评分37分，PHQ8分，GAD2分，症状明显缓解。

总结：

心理障碍诊治将成为综合医院非心理专科医生需要掌握的技能，因此临床上掌握用药方法很重要。心理量表可以避免滴定用药，很好的帮助临床医生选择合适的心理精神药物。其次，它也可以增加初次用药的有效性，减少初次用药的不良反应，极大提高心理障碍治疗的依从性。

整理自华润健康乡村第51期

编排：李璞 | 审校：瑞雪