【祝卓宏专栏】千万不要忽视儿童抑郁症

祝卓宏／文 张进／图

近日，国家卫健委发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，提出各高中及高等院校要将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容；各类体检中心在体检项目中纳入情绪状态评估；将孕产期抑郁症筛查纳入常规孕检和产后访视流程中。

但是，该方案没有将小学初中学生列入筛查范围。原因或许是国家卫健委相关部门或文件起草专家对儿童期抑郁症认识不足；或许是目前没有合适的筛查工具。

这让我有些忧虑。我们千万不要忽视儿童抑郁症。

75%的重性抑郁症首发于儿童或青少年时期

根据有关报道，在一些精神科门诊，儿童抑郁症占儿童心理疾病总数的28%；在精神科住院的儿童患者中，抑郁症所占比例为59%。2007年北京大学儿童青少年卫生研究所发布的《中学生自杀现象调查分析报告》显示，中学生五个人中就有一个人曾经考虑过自杀，占样本总数的20.4%；计划过自杀的占6.5%。

广东疾控中心曾对广州市10所小学全体五、六年级小学生共3045人做过问卷调查，发现其中3.4%的小学生制定过自杀计划，1.3%的学生采取过自杀措施。这些数据足以令人震惊。

有调查表明，从小学五、六年级开始，学生自残、自伤、自杀率便开始攀升，到初中后达到最高值，高中次之。中小学生自残自伤、自杀现象已成为一个不容忽视的社会问题。

美国一项研究表明：抑郁症在儿童青少年中的发生率为1.5%～2%；重性抑郁患者中，75%首发于儿童或青少年时期, 只有25%首发于成年期。

上个世纪九十年代，我做精神科医生期间，很少诊断儿童抑郁症。媒体报道的抑郁症案例也大都是成人，很少有儿童抑郁症的报道。但2020年春节以来，儿童青少年自杀案例猛增，而且大多与抑郁症有关。

我最近半年多接触到的青少年案例，几乎都是被医院诊断为抑郁症。特别是疫情期间，孩子在家上网课，有时难免会用电脑或者手机玩游戏而与父母发生冲突，或者被父母严格监管，孩子少有运动、放松、娱乐，使得儿童青少年抑郁症发生案例明显增加。

请大家注意这个重要数据：75%的重性抑郁首发于儿童阶段。我们决不能对儿童抑郁症视而不见或不加重视。

为什么儿童会有抑郁症？

儿童阶段本应天真烂漫、纯真无邪，没有太多心思和忧虑，为何也会抑郁？

儿童抑郁症的发生，也不外乎与生物、心理、家庭、学校、社会等诸多因素相关，没有一种因素是属于特殊因素或者特异性因素。如果孩子出现抑郁，需要从以下五个方面综合分析。

首先是遗传因素。

有研究表明，儿童抑郁症中约71%有精神障碍或行为障碍家族史，家族内发生抑郁症的概率，约为普通人口的8-20倍。目前越来越多的研究集中在抑郁症易感基因上，已经有几个候选基因与抑郁症的相关性得到了验证。

不过无论如何，抑郁症不是遗传病，只是有一定的遗传度。个体抑郁的发生发展，依赖于基因与环境，以及基因与基因间复杂的交互作用。

其次，是个性认知心理因素。

抑郁儿童多是敏感内向的抑郁气质类型，对他人评价比较在乎，自我评价低，孤僻不合群，适应人际环境能力差，对挫折耐受性差，易激惹，情绪不稳定，因此遇到挫折时容易抑郁。

儿童的认知易感因素也是抑郁发作的重要原因，主要包括消极的归因方式、消极的自我评价、功能失调的态度以及思维反刍。

消极的归因方式可能导致绝望感、思维反刍（冗思）；消极的自我认知可能导致功能失调态度；而思维反刍、功能失调及绝望感会导致抑郁情绪发生。有的孩子在咨询中会说：“如果我考高中考不上，那我的人生就完蛋了。”这就是典型的认知偏差。甚至有的孩子拿到不理想的成绩，就觉得“没脸回家见人”，出现极端自杀行为。

儿童心理僵化也是导致抑郁的重要因素。这表现为脱离现实的思维模式；经常幻想或担忧害怕未来；不能区分想法与事实，把想法当真；回避挑战或学习压力等等。

僵化的心理会导致儿童不能适应环境变化，不能建立良好的人际关系，从而导致恶性循环。

第三，是家庭教养因素。

不良的家庭亲子关系、夫妻关系都会影响孩子的心理健康，造成抑郁症。有研究表明，儿童抑郁症与母亲有密切关系，与父亲关系不是很密切，特别是早年丧母的创伤事件对儿童抑郁有重要影响。

父母的婚姻质量也与儿童抑郁症相关，特别是父母离异、分居过程孩子影响更大。儿童青少年抑郁症与父母婚姻破裂之间存在明显关系，女孩较男孩更容易受父母离异的困扰而出现抑郁。

关于教养方式的研究表明，父母对孩子的严厉惩罚、过度干涉和过度保护，都会将导致或加重儿童和青少年的抑郁症状。此外，家庭经济状况也是重要影响因素，家境贫寒的儿童青少年患抑郁概率更高。

第四，是伙伴关系及社会支持因素。

人类心理的健康发展需要良好的人际关系，强大的社会支持网络可以帮助人们缓冲各种压力。对于儿童发展来说，亲密的伙伴关系如同空气一般重要。

但是，由于家庭教育不当或者过分保护和溺爱，越来越多的孩子不善与他人建立伙伴关系。大量研究表明，良好的社会支持与抑郁有较高的负相关，或者说良好的社会支持网络是抑郁症的重要防护网。研究表明，同伴关系差的小学生比具有良好同伴关系的小学生更易患抑郁症。

第五，是学校、家庭应激性生活事件。

儿童抑郁的促发因素往往源于生活和学习中所遇到的压力，即各种应激生活事件。另外，有研究表明，寄养的学龄儿童在抑郁量表上的得分高于非寄养儿童，其原因可能是儿童突然离开了原来的家庭、朋友、学校及对他们熟悉的一切而感到压力，导致情绪抑郁。这在住校儿童群体里比较常见。

因此，小学生过早住校是应激性事件，父母需要考虑孩子的心理承受力。我最近接待的两位中学生抑郁症患者，都是从小学开始住校，初中也是住校，疫情期间由于不适应在家与父母天天在一起，感觉被监管，从而发生冲突，导致抑郁。

有些儿童由于躯体疾病住院也容易引发抑郁，原因可能是住院扰乱了儿童正常的学习和生活秩序，加上患儿感受到挫折或限制、与熟悉环境分离，使儿童产生自卑感，变得不知所措，焦虑不安。

另外，学龄儿童在伙伴之间以及师生之间的矛盾冲突，往往是导致抑郁的重要诱因。国内关于小学生自杀的研究表明，师生关系特别是教师言行不当是导致中小学生自杀的重要促发因素。如2020年6月4日，江苏常州金坛区河滨小学一小学生缪可馨跳楼坠亡事件引发关注，涉事教师承认曾掌掴坠楼小学生。

目前媒体报道的很多中小学生自杀案例，也多与学校或家庭的应激事件有关。这些案例中孩子未必被诊断为抑郁症，但这些孩子应对压力的心理脆弱性，往往与家庭教养有一定关系。

儿童抑郁症是一个红色警报，提醒父母必须开始改变

每一个儿童抑郁症背后，都有很多家庭背景或学校背景。不能把孩子的抑郁症只托付给药物治疗，这是所有家长和精神科医生都应该记住的。

所有心理治疗师和心理咨询师也应该记住，不要排斥药物治疗，特别是有遗传家族史，以及有自伤、自杀风险的儿童患者。

每一位家长都要知道，孩子的抑郁症只是一个红色警报，提醒父母必须开始改变，必须开始倾听孩子的心声，开始耐心陪伴孩子。

抑郁症不是问题，问题是我们与抑郁症的关系。要提醒我们：是什么样的生物、心理和社会家庭因素需要改变了？

我们不要只想着消除抑郁症就好了，而是要了解孩子为何抑郁？理解孩子的抑郁表现，接纳孩子的情绪行为问题，陪伴孩子走进心理治疗室，改善与孩子的沟通方式和亲密关系，多多倾听孩子的心声。

当孩子打开心扉，让爱的阳光照进他们的心底，抑郁才会烟消云散。抑郁症的孩子需要父母温和而坚定的抱持，敏锐而恰当的回应。

最后再次呼吁，千万不要忽视儿童抑郁症。

作者为中国科学院心理研究所国家公务员心理健康应用研究中心主任，中国ACT领航人