在抑郁症的治疗中，有大概15%的患者先后选择两种作用机制完全不同的抗抑郁药物，足剂量、足疗程（至少6周以上）的治疗，但疗效仍不理想，这样的患者，我们称之为难治性抑郁症（TRD）。但随着近些年我们的诊断思路的进步，和治疗技术的改善，我们发现之前的很多抑郁症诊断，尤其是其中的难治性抑郁症，其实应该诊断为双相障碍抑郁发作。

双相情感障碍

双相障碍的特点

双相情感障碍是临床表现为躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍。

双相情感障碍因为其发作形式的多样性、发作病程的复杂性，诊断存在相当困难，诊断率低，误诊率高。国外曾经做过这方面的大样本随访研究，发现患者的从出现抑郁症状到诊断为双相障碍抑郁发作平均要经历3名精神科医生，耗时8年，69%的双相抑郁患者曾被误诊为抑郁症，精神分裂症，焦虑症，人格障碍及物质依赖。我国这方面也存在明显的诊断校正过程，很多十年前曾经诊断精神分裂症和抑郁症的患者，用今天的诊断思路分析就是双相情感障碍抑郁发作。

双相抑郁的治疗和抑郁症的治疗有什么不同？

双相抑郁的治疗与抑郁症的治疗不同点主要集中在抗精神病药物和心境稳定剂的应用与是否使用抗抑郁药物上。其实双相障碍抑郁发作患者是否使用抗抑郁药物，在医学界一直也存在着争论，甚至临床研究也各不相同。所以我国的双相障碍治疗指南中也给出了抗抑郁药物在双相障碍中的使用原则。

• 抗抑郁药物不适用于快速循环发作，混合发作或有严重躁狂发作病史的患者。除非首要治疗选择经反复调整无效。
• 急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固期/维持期阶段建议逐步减量。
• SSRI（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首选抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作。
• 文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转燥风险，一般不做推荐。

抗精神病药物的单独应用，或者联合心境稳定剂对于双相Ⅰ型和双相Ⅱ型都是个不错的选择，尤其伴有精神病特征的患者，通常需要用抗精神病药物治疗的辅助治疗。当然，这种情况下，无抽搐电休克（MECT）同样是一个合理的选择。

抑郁症状严重，顽固轻生的双相患者可以用抗抑郁剂吗？

虽然指南上已经做出了上述抗抑郁药物的使用原则，但是指南的知道作用还是要精神科医生自己掌握的，我的观点是如果患者的抑郁症状已经威胁到了患者的生命安全，就应该使用抗抑郁剂，可以加强观察，一旦患者出现转燥的倾向，就要立即停服抗抑郁药物。

已知的大部分精神障碍疾病都不会出现生命危险，但是如果出现生命安全危险，保障生命安全一定是第一位的。其实我们还有一种选择治疗患者的顽固轻生念头，就是我们的无抽搐电休克治疗（MECT）。无抽搐电休克治疗是已经十分成熟的物理治疗手段，不管单项还是双相的抑郁发作都是无抽搐电休克的绝对适应症。尤其对于顽固轻生的患者，无抽搐电休克可以快速的缓解患者的轻生念头。而且是相对无副作用的，只是可能出现暂时的瞬时记忆力减退现象，不用担心，一般2-3个月内就完全恢复了。

无抽搐电休克

双相抑郁的药物选择有什么推荐吗？

双相Ⅰ型——符合躁狂发作和抑郁发作的药物推荐中，最新的加拿大治疗指南（CANMAT）给出的一级推荐的药物主要有：喹硫平、奥氮平、锂盐+拉莫三嗪，奥氮平+氟西汀。这其中奥氟合剂（奥氮平+氟西汀）是目前公认的双相抑郁治疗最有效的联合药物组合。

双相Ⅱ型——符合轻躁狂和抑郁发作。CANMAT指南给出的一级推荐只有喹硫平，二级推荐的药物也主要是锂盐、拉莫三嗪、双丙戊酸盐的单用或者联合应用，或者特定的顽固抑郁情况下选用的抗抑郁药物+心境稳定剂。

其中奥氟合剂（奥氮平+氟西汀）是美国FDA批准的用于治疗双相Ⅰ型最为有效的联合用药组合，抗抑郁作用起效明显快于单用奥氮平或拉莫三嗪，且疗效可持续8周以上，但是我们也看到，奥氟合剂的不良反应发生率也会有相应升高。

一点忠告

因为双相抑郁在治疗过程中容易出现转躁现象，所以治疗最好还是在院治疗，方便医生观察患者情绪上细微的变化，决定是否需要马上停用抗抑郁药物。而所有的双相治疗当中，包括双相躁狂的治疗中，心境稳定剂的应用都是必不可少，并且尤为重要的，对于一些表现为明显混合特征的双相患者，往往需药锂盐+双丙戊酸盐，甚至锂盐+双丙戊酸盐+拉莫三嗪的联合应用才能控制患者的混合发作。

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