微笑，也许是抑郁的面具

最近的艺人自杀新闻，再一次将“抑郁症”这个名词带进了我们的视野。很多人来问我们：为什么一个人，表面上看起来好好的，却会突然自杀呢？

有一些人，他们可能自己也没有意识到，自己存在着长期的抑郁问题。我们今天就想再和大家聊一聊这个话题：什么是长期的抑郁情绪。

每个长期抑郁的人，体验到抑郁情绪的方式都不一样。

有些人的情绪波动会比较大，状态好的时候完全感觉不到抑郁，状态不好的时候会感到非常强烈的抑郁；也有一些人，会以更持久、更温和的方式感受到抑郁。

长期与抑郁情绪为伴的人，可能符合周期性抑郁症、或者持续性抑郁障碍的诊断，也有可能什么诊断都不符合，只是人格特质上不太容易感到高兴。但无论是哪种情况，在长时间里，反复出现的抑郁情绪，都会给人带来一些特定的影响。

2017年国家卫计委新闻发布会上发布了中国残联副主席、北京大学第六医院社会精神病学与行为医学研究室主任黄悦勤教授的调查数据（有效样本3万多人，调查地区覆盖全国31个省份），发现我国抑郁障碍的患病率为3.59%。

长时间和抑郁感相处是什么感觉？

很多长期抑郁的人表示，一种最主要的感受是觉得空虚，感受不到任何情绪。“什么也没有，什么都感受不到。每天、一整日、什么感觉也没有”。甚至时间久了后，他们会想不起自己本来对一些事物应该有怎样的反应和感觉。生活对他们而言好似梦游，他们足够清醒到可以与人交流，但同时感觉生活并不真实，就像在做梦一样毫无意义。他们活得好像自己生活的“局外人”。

但这不代表长期抑郁的人不会快乐。在某些瞬间、或者一段时间里，他们会突然感觉一切又“真实”了起来，好像回到了没有抑郁的时候。可短暂的快乐会消失，他们会重新低落。也有人误以为自己抑郁时不应该感到开心，于是当他们觉得心情很好时，他们反而会困惑，或者觉得自己的抑郁是假装的。

有时，抑郁的人们为了不让身边人过分担心，会假装自己好了起来。而由于身边人也总是盼望抑郁的人情况会变好，于是让人们相信这个假象会很容易。但对抑郁的人们而言，在人前一直保持“正常”的样貌就像活在一场谎言中，感到苦涩而疲倦：“早晨出门前，检查我的钱包、我的钥匙、还有我脸上的笑容是否装扮良好(Knightsmith，2015)。

抑郁会引起自杀的念头。部分长期抑郁的人与长期对自杀的渴望感相处。刚开始时，自杀的念头可能会吓到他们，但是随着时间过去他们已对此习以为常，并且学会了在每次很想自杀的时候，试图找到继续活下去的理由（Borchard, 2014）。

美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中，抑郁症的诊断标准包括心境低落，对身边的事物和活动失去兴趣和愉悦感，活动明显减少，几乎每天都感到疲劳或精力不足、失眠或睡眠过多，很难集中注意力，不断自责、内疚，觉得自己毫无价值，可能会有自杀倾向等等。具备其中一定数量的症状就可以被诊断为抑郁症。

长期抑郁会给人留下“人格伤疤”

抑郁会改变一个人的人格吗？

在reddit上的一个网友写道，当他翻阅过去的日记，看着还没有患上抑郁时自己的所思所想，他感到那时的自己仿佛是“彻彻底底的另一个人”(Fauxypants, 2015 )。有研究支持了这个说法，认为抑郁发作会改变一个人的人格，并且这部分改变成为了抑郁再发作的诱因，这种改变被称为“人格伤疤（personality scar）”(Rosenström, 2015)。

伤疤理论的提出是由于人们注意到，比起从没有患过抑郁的人，曾经抑郁发作过的人在将来也更容易再次发作抑郁(Wichers, 2010)，就像受过伤留着伤疤的地方，下次也会更容易受伤一样。比如，抑郁症的首次发作会缘于一些比较严重的负面事件（e.g. 失去挚爱）；而在这次发作缓解后，患者会因为更温和的事件（e.g. 失去宠物）、甚至在没有社会及心理压力的情况下复发抑郁。

那，这种伤疤究竟是什么呢？

研究发现，抑郁发作后，人们“伤害回避（harm avoidance）”的程度会增加 (Rosenström, 2015)。

如果你是一个“伤害回避”程度高的人，你可能会有这样的感受：

· 你觉得自己一定会把事情搞砸。

· 你觉得自己好像生活在一个对你充满敌意的世界里。你担心自己身上会发生各种可怕的意外，而且你觉得自己面对这些意外无力抵抗，只会被深深伤害。

· 即使现在的生活好像一切都好，但是在内心深处，你觉得最糟糕的事情一定会发生。

· 你希望一切都井井有条。

· 他人对你表现出喜爱会让你很满足，但一旦当他们有一点冷落你的迹象（大多数时候不是故意的），你就会开始怀疑自己是不是被讨厌了。

· 过度道歉。

伤害回避程度较高的人会更神经质、对让人不舒服的刺激反应更激烈。并且即使在安全的、支持性的环境中，他们依然会感到害怕，这种下意识的“感到世界很危险”并不受自己控制。同时，他们应对外界刺激时也会表现的更消极，更容易感到疲劳，也相对更不愿意尝试新的事物。

研究者认为，之所以伤害回避的程度会上升，是人们患病后的适应性调整(Rosenström, 2015)。当我们在抑郁的时候，生理和心理状态不佳、应对危险的能力有所下降，于是会自发采取更谨慎的态度来应对外部环境，这些原本是为了更好地自保。

但事实上，这种变化反而使得人们更容易抑郁。以社交为例，抑郁症患者会过分担忧社交时被拒绝带来的痛苦，一方面，痛苦给他带来的感受会更强烈；另一方面，对痛苦的担心会让心情更糟。于是，TA自发地将自己和他人隔离开。而这种自我隔离带来的孤独感反而加重了抑郁(Steger& Kashdan, 2009)。

“微笑抑郁”：

看不见的伤痕更深更疼

而且，有些时候，患有抑郁症的人们并不是看起来就很悲观、低落。他们会用“幽默”、“快乐”的面具来掩盖自己，这种现象在一些流行心理学传播中，被称为“微笑抑郁”（smiling depression）。Rita Labeaune说，和典型抑郁症不同的是，“微笑抑郁”的患者并不是每天缩在床上，丧失与人交往的能力，而是拥有比较好的社会功能，甚至令人误以为社交能力比普通人更好。因此，很多家属在他们出现异常行为或者自杀时，都感受到震惊或者难以相信。

“微笑抑郁”的风险在于，他们的抑郁不但很难被身边的人所感知到，有时候就连本人也难以发觉自己得了抑郁症。当他们感知到那些“不对的”情绪时，他们只是把自己的情绪放到一边，不去处理，继续前行。可是，微笑抑郁者，仍然会有一般抑郁者的焦虑、疲惫与绝望，可能失眠，丧失兴趣与性欲，甚至有自杀倾向。

什么样的人更容易带上微笑的面具？研究表明，幽默的人出现精神问题的几率可能更大。上世纪20年代，心理学家路易斯·特尔曼发现，那些被父母和老师认为幽默感比较强的孩子，成年后容易早逝。一份关于芬兰警察的纵向报告发现，那些让他人感到有趣的人很容易过度肥胖，或者物质成瘾。

2014年，英国科学家对523名喜剧演员、364名演员以及831位普通人进行了研究，发现与非喜剧演员和普通人相比，喜剧演员更容易体验快乐感觉的下降，更容易产生对人类的厌恶感，也更容易出现精神病征兆，或者精神分裂、双相情感障碍的症状。

对于幽默的人来说，他们不仅容易受到抑郁情绪的影响，也更不善于表达自己的压力和情绪。Rita Labeaune说，他们习惯了在他人面前笑，或者引人发笑，但不愿意去承认和表达自己的情绪，因为他们觉得那是一种“软弱”。

此外，男性也更容易以“微笑抑郁”的方式表现抑郁情绪。

长久以来，抑郁症都被认为是一种“女性疾病”，在世界各地，女性的抑郁症诊断率大约是男性的2-4倍。但实际上，有研究表明，这是因为，很多男性的抑郁不会体现出抑郁症的典型症状，比如低落消沉、丧失愉悦感等。当把非典型症状纳入考虑后，男性的抑郁风险（30.6%）和女性的抑郁风险（33.3%）没有显著差别。

有一个这样的恶性循环存在：一直以来，男性主动去说出自己抑郁的比例更低，他们更倾向于用掩饰性的举动来掩盖自己的病情，这可能是因为，社会对于男性的要求让他们认为暴露出自己的悲伤、焦虑和恐惧是承认自己的弱小。而因此，诊断者和研究者对男性的抑郁状态了解都更少。导致男性的这一问题更不容易受到关注。

长期感到抑郁，该怎么办？

1. 药物治疗

有时候，药物治疗是必须的。很多人会担心吃抗抑郁药会导致成瘾，因此抗拒用药。实际上，抗抑郁药并不会让人成瘾。但每个人对于每种精神科药物的反应都可能不一样，你需要花一些时间去尝试和调整，从而找到合适自己的药物。

今天我们给大家介绍John Preston, PsyD, 和James Johnson, M.D. 提出的一张图表。值得注意的是，本书采取的诊断依据是《精神卫生诊断与统计手册第四版》，目前使用的版本为第五版，但仍有参考价值。

a. 什么情况下，我需要选择药物治疗？

如果你持续的存在植物性症状（vegetativesymptoms），应该考虑寻求药物治疗，因为它的出现意味着患者在生物化学层面上出现了紊乱。和抑郁障碍有关的植物性症状有：睡眠改变、食欲改变、疲劳感、性欲减退、注意力严重无法集中、记忆显著减退、白天感觉很不好（特别刚醒来的时候）、完全无法产生愉悦感等等。

具体哪种情况下该采用药物治疗和/或心理治疗，可以参考下面的自查树状图（decision tree）：

b. 用药时有哪些注意事项？

首先，虽然药物可以帮助消除或减缓植物性症状，但抗抑郁药不是快乐药。它无法让你的空虚与不快乐消失不见。

其次，药物的生效需要时间，一般2~4周起效。很多人没有立刻看到效果，以为药物无效而私自断药。而随意停用药物会增加复发几率。切忌在和医生讨论前就擅自停药，不然可能会造成难以预料的不良反应。但如果过了6-8周，你依然没有感受到抗抑郁药带来的效果，应该和医生讨论，医生可能会更换药物剂量或种类。

而服药开始后，个体需要的服药时间不同，通常服药6-8周会度过抑郁急性发作期，但这时不能停止继续服药，通常需要继续服药6个月，之后在医生的指导下逐步减少用药剂量。如果过程中复发，则恢复用药。

另外，抗抑郁药可能会有副作用，比如刚开始用SSRI时，可能会感到嘴干、恶心、头痛甚至失眠。有些药物的副作用会随着时间过去而逐渐好转。如果没有好转，可以告知医生，医生能通过更换药物或改变原有药物剂量等方式降低副作用。

最后要说的是，抑郁症患者因为受到抑郁影响，容易对治疗感到绝望和消极。特别对周期性抑郁症患者来说，反复经历发作会让人沮丧而疲惫(Van Rhoads & Gelenberg, 2005)。但保持对治疗的期待是重要的，研究发现，如果人们越倾向于认为自己能在治疗中获益，那么治疗的效果也会更好(Rutherford, et al., 2010)。

2. 日常自助

除了向专业人士求助外，也有些日常的方法可以帮助我们更好地面对抑郁。

你可以写日记。不止记录发生的事件，而是要记录围绕这个事件的感受和想法。处于抑郁状态的人时常会描述自己的思想像是“被困住了（stuck）”，好像头脑结成了一块，不知道自己在想些什么。写日记正可以帮助我们同自己的心智（psyche）对话。在写作的过程中，你可能会察觉自己过去没有意识到的、一闪而过的念头。而当个人主观的想法变成客观的文字呈现在纸上，你就可以去观察它、去改变它、甚至去摧毁它，你可能会发现面对同样的事情，你可以用一种与当时不同的方式去描述，用不一样的感受去应对(Grayson-Mathis, 2002)。

记住自己感受良好的时刻。即使接受了治疗，我们也会有感觉非常糟糕、甚至生不如死的时候。但是，记住自己曾经感受良好的时刻，这样我们会知道抑郁带来的痛苦不会是永恒的，而自己有能力感到快乐。

最后，要对抑郁有合理的期望。和抑郁为伴可能会是个漫长的过程，可能会经历一次甚至多次反复；而即使经过治疗，我们在将来可能依然会因为一些事感到低落或痛苦。虽然治疗无法彻底消除问题，但是我们可以学着更好地和抑郁共存，到那时，可能你会发现抑郁也并非那么可怕。

说了这么多，通过这篇文章，我们至少希望你能了解一件事：抑郁确有其事。它是一个是实实在在存在的东西，并不是一种臆想。如果你自己深陷抑郁情绪，要寻求治疗和帮助；如果你身边有人表现出抑郁，你可能无法理解，但至少可以尊重。