氨溴索静滴 60 mg tid，患者家属将我告上法庭

前段时间，在丁香园论坛，有位站友 @yi***6 发帖讲了这么一件事儿：

接诊了一位 63 岁男性病人，重型颅脑损伤术后，住在 ICU 病房，有肺部感染，痰多。

早期 1 周在 ICU 应用氨溴索 60 mg IV tid，后期病情稳定后转普通病房，停用氨溴索 2 周后患者出现严重剥脱性皮炎过敏反应，转至上级医院治疗无效死亡。

剥脱性皮炎的过敏反应应该跟氨溴索没关系，但患者家属却认为氨溴索超说明书剂量应用，将我们告上法院。

紧接着，这位站友又提出了一个很值得讨论的问题：

旧的说明书上确实是说成人及 12 岁以上儿童：每天 2～3 次，每次 15 mg，严重病例可增至每次 30 mg。

但听说现在 1 g 新规格的说明书上剂量可按 30 mg/kg，1 天总量可以用到 1 g。

氨溴索 60 mg IV tid，是超说明书剂量使用吗？

说明书推荐剂量，到底是多少？

氨溴索作为临床应用最为广泛的祛痰药，主要用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病，预防手术后肺部并发症及早产儿、新生儿的婴儿呼吸窘迫综合征。

以盐酸氨溴索注射液为例，其说明书推荐如下：

截图来源：用药助手 App

按说明书推荐，盐酸氨溴索注射液每日最大剂量为：成人及 12 岁以上儿童 90 mg/d（最大剂量 30 mg，tid），婴儿呼吸窘迫综合征 30 mg/kg。

也就是说，开篇病例里的氨溴索，确实是超说明书剂量使用了。

为何会超剂量使用？

临床实际应用中，普遍存在氨溴索超剂量使用。

此类超说明书应用主要用于治疗：慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症、新生儿呼吸窘迫综合征、围手术期预防呼吸道并发症等。

据报道 [1]，使用大剂量氨溴索（15 mg/kg/d 或 > 1000 mg/d）可明显保护肺功能，但存在剂量依赖性，这种作用可能与以下药理机制相关：

1. 促进肺泡表面活性物质生成，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷；

2. 减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成，减轻肺氧化性损伤；
   

3. 减少多种炎症细胞及炎症介质的释放，减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用，从而抑制肺泡上皮细胞的损伤，维护上皮细胞的完整，减少液体渗出和水肿的程度。

对于围手术期患者 [2]，超剂量使用氨溴索可有效改善术后呼吸系统症状，减少肺不张等肺部并发症，术前应用还能减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降，起到良好的肺保护作用。《胸外科围术期肺部并发症防治专家共识（2009 年版）》[3] 明确指出：《超药品说明书用药目录（2016 年版）》推荐：

德国盐酸氨溴索注射液说明书：

目前已经批准其用于手术后肺部并发症的预防性治疗, 应用剂量为 1 g/d。

《新编药物学》（第 17 版）

大剂量氨溴索（250～500 mg/d，每天两次）可以降低血浆尿酸浓度，促进尿酸排泄，可用于治疗痛风。

虽然围术期应用氨溴索的疗效及安全性较好, 术后肺部并发症的发生率显著降低，还能缩短术后抗菌药物使用时间和患者住院时间，但氨溴索高剂量组（> 900 mg/d）的肺部并发症发生率与中、低剂量组并无统计学差异。

围手术期是否有必要使用大剂量氨溴索仍需更多验证。

临床 VS 说明书，如何抉择？

目前，大剂量氨溴索在呼吸系统常见疾病中的应用尚缺乏足够的、证据级别较高的循证医学证据，应用有风险。

2012 年国家食品药品监督管理总局药品不良反应信息通报（第 49 期）中指出，在发生严重不良反应的儿童病例中，氨溴索超剂量使用占总严重病例的 64.56%。

从法律角度来讲，虽然说明书内容可能滞后于临床实践，但前者是具有法律效应的，因此在临床应用中应在遵照法律法规基础上，安全合理用药。

氨溴索超剂量使用建议：

• 氨溴索超剂量使用的安全性及有效性仍缺乏大规模多中心的临床研究数据支持，有出现严重不良反应的风险；

• 国内说明书仍推荐每日最大剂量为：成人及 12 岁以上儿童 90 mg/d，婴儿呼吸窘迫综合征 30 mg/kg；

• 若临床需要超剂量使用氨溴索，应提前告知患者并取得知情同意（这条很重要）。

而在丁香园之前的文章《中国式尴尬：超说明书用药，到底能不能用？》中也提到过，医生应该严格掌握超说明书用药的适应情形和知情同意。

只有在缺少合理的替代药品时，才使用超出说明书范围的用药方式，并把超说明书用药的治疗行为详细告知患者，是医生必须履行的义务。

因此，在决定要超说明书用药前，最好和患者做这些沟通：

• 为什么这种超说明书用药对于特定病情有帮助？

• 有什么其他经过审批的药物可以选择？

• 这种药物已经被用于这种超说明书用法多久？效果如何？

• 未来会产生什么副作用或其他风险？

• 医保可以报销吗？

在做到这些之后，我们更多的是希望，从法律层面给予超说明书用药合理的法律地位，这样才能改变目前超说明书用药的尴尬局面。

参考文献

[1] 李慧, 徐效峰, 丘绍校. 大剂量氨溴索对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征疗效的系统评价 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(5):459-464.

[2] 张劲，施子夏，张兵兵，马铮. 不同剂量盐酸氨溴索对肺癌术后患者肺功能和并发症的影响 [J]. 中国药业.2015(10)

[3] 中国医师协会胸外科医师分会. 胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2009, 25(4):217-218.

[4] 佚名. 超药品说明书用药目录 (2016 年版)[J]. 今日药学, 2016(6):369-383.

[5] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学.17 版 [M]. 人民卫生出版社, 2011.

[6] 万思慧, 张文静, 陈礼治, 等. 氨溴索防治术后肺部并发症的疗效及安全性的直接和间接比较 [J]. 世界临床药物, 2015, 36(3)

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