看大医修成，此文必读！

导读

大年二十九，2018年春节前最后一天，我跟随侯伟教授一起上了儿童哮喘专病门诊。回顾了一下侯伟教授诊治的所有病例，还有教授对我曾经管理的几个哮喘患儿的药物调整，感到收获很大，看“大医”是如何修成的？以下是我跟随侯教授一起上门诊的学习总结和心得， 希望对年轻医生以及哮喘患儿家长有所启示。

（-）就诊环节显功力！

就诊环节，是最能检验一个医生基本功的环节。患者就医，最希望医生能详细了解自己孩子的病情，但是这里面最大的问题是，不少患儿家长并没有做好充分的准备，之前就诊的病历资料不携带，病史没有梳理，当医生询问时，常常说不清楚，非常耽误看病时间。我看到，来就诊的不少患儿，在不同的医院反复看诊，但是之前什么资料都不带，而且对自己孩子的治疗情况不清楚，甚至还让不了解情况的亲戚带孩子看诊。大家知道，现实情况下在医院看病，无论是儿科普通门诊还是专家门诊，除非特需门诊（问诊时间不少于15分钟，目前我省公立医院还没有）都不会让你过多述说病史，由于就诊患儿较多，平均到一个患儿身上的问诊时间只有几分钟。所以，如何引导患儿家长尽快说出医生需要的信息，是最能检验医生基本功的时候。看到准备不充分的家长时，侯伟教授总是和蔼地叫停患者家属无用的陈述，耐心的对家长说：“我问，你来说。”然后，引导出家属说出需要的内容。每每看到类似的场景，我的内心不由得向侯伟教授伸出一个大大的大拇指。

（二）儿童哮喘诊断靠问诊

“我的孩子到底是不是哮喘？”

“孩子反复生病，总好不了，在其他地方治疗了很久了，为什么总好不了？”

这是很多家长找侯伟教授看病的理由，侯伟教授认真的询问病史：

“孩子是不是过敏体质，出过湿疹吗？”

“反复喘息吗？”

“频繁感冒吗？一周能好吗？”

“父母有哮喘或鼻炎吗？”

……

面对每一个患儿，侯伟教授总是详细的问诊，不错过任何一个蛛丝马迹。然后耐心的给家长解释。同时，面对孩子家长的焦虑和疑惑，侯伟教授会留给家长充分考虑和学习的时间，虽然自己就是儿童哮喘领域的权威，但是他从来不会要求患儿家长一下子接受自己的诊断和治疗，总是说“你们先回去学习一下有关知识，同时还可以等待和再观察一段时间，如果再次出现喘息或长期咳嗽，了解了儿童哮喘知识，也想明白了，愿意接受长期治疗，再来我们儿童哮喘门诊治。”

每每听到这样的话语，我心里都是温暖的。像侯伟教授这样仔细、耐心和始终为患儿考虑，孩子和家长怎么能不信任呢？

（三）肺功能判读很重要

肺功能检查是诊断哮喘的一项重要的辅助检查，但是侯伟教授并不要求每个患儿复诊时都做，只是在几个关键的时间节点才选择做肺功能检查。他常说肺功能检查并不能代替详细询问病史，单凭借这一个检查也不可能全面了解病情。侯伟教授更注重孩子的临床实际和恢复情况，针对一些患儿的肺功能总是恢复不好的情况，侯伟教授会对家长说：“肺功能检查只能作为一种辅助检查工具，绝对不是全面评估病情的工具。临床医生一定要熟悉儿童哮喘指南，规范诊断和治疗。”说完，找出自己撰写的的文章里面的这句话让家长看，还专门指给我看：“哮喘患儿经过长期规范治疗已经较长时间无哮喘发作，FEV1和PEF均已正常，但仍有一些‘小气道没有完全恢复（包括PEF25、PEF50、PEF75）’，如果已经完成治疗疗程，持续维持较长时病情稳定间，可以认为这是特殊表型的哮喘患儿，应及时停药观察。”我知道，这是侯伟教授对我的一份提醒。

（四）过敏原检查供参考

“怀疑过敏的食物，孩子吃后有什么反应吗？”

面对孩子的过敏原和食物不耐受化验单，侯伟教授更重视真实生活的情况，他从来不会教条的轻易给家属随意的指导。更不会推荐家长盲目的更换特殊奶粉，更不会长期忌口。在他的文章两篇文章中《如何确定儿童食物过敏》，《怎样正确解读食物不耐受》，侯伟教授详细地表达了自己的观点：人类对食物的选择是自然的过程，具有合理性，绝大多数食物都不会导致过敏，一个民族的饮食习惯既受地理和环境的影响，同时也受到心理和社会因素的影响，因此，要正确和恰如其分地对待食物过敏；如果患儿检测到对某种食物不耐受，治疗首先应该给予合理的抗哮喘治疗以及长期的管理和健康教育，按照儿童哮喘诊治指南的原则评估和调整治疗方案，对于达到+2，+3以上的特异性IgG抗体滴度，可以暂时忌食，不能仅仅只给予忌食而希望达到儿童哮喘的控制。

（五）母乳喂养不能停

侯伟教授是母乳喂养的坚定倡导者，他从来不会指导新妈妈轻易停止母乳喂养。上午的门诊，有个小婴儿因为吃母乳呛奶，妈妈以为是自己母乳的问题，自行停了母乳，换了奶瓶喂配方奶粉。侯伟老师面对焦虑的孩子母亲，鼓励她要坚持母乳喂养，不要过度担心，不要轻易放弃母乳喂养。在许多次科室会以及公益讲座时，侯伟教授时常会讲到他治疗过的一些哮喘患儿的例子。其中有个患儿，婴儿期因怀疑母乳过敏，停止了母乳喂养，更换了特殊奶粉，两年花费不菲，结果最后孩子依然患了哮喘。孩子的母亲流着眼泪说“在家庭经济并不宽裕的情况下，我更换了特殊奶粉喂养，以为孩子就不会患哮喘了”。 面对孩子的疾病，一定要在专科医生的指导下规范治疗，而不能仅通过长期给予特殊奶粉预防哮喘发生。

（六）看病也许有智慧

面对一些反复呼吸道感染的患儿，没有规范治疗而延误病情，侯伟教授总是耐心地给出自己的建议：“孩子患病后不要频繁在不同医院诊治，哪个医生不会治疗呼吸道感染呢？你孩子之所以不好，是没有坚持用药，频繁更换医院和医生的结果。你在这家医院刚出院几天，孩子又病了，你应该去询问曾经给孩子诊治的医生，只有他们最了解孩子的病情，这样可以避免重复检查。”

（七）关于不同医生的治疗建议

一些哮喘患儿家长找侯伟教授看病时，会带着情绪的说，某某医院医生是这样治疗的。侯伟教授总会对家长说：“每个医生都有自己的治疗思路，治疗方案不可能完全一样，相信每个医生都会尽心尽力为孩子诊治。他从来不会轻易评论，以免引发矛盾。作为家长，最熟悉自己孩子的情况，要自己不断学习，做出判断。一旦决定治疗，就要坚持治疗，坚持随访。”

（八）儿童哮喘治疗很关键

跟侯伟教授上了一上午门诊，面对哮喘的患儿，没有开出一个输液单，更没有使用抗生素的情况。每张处方绝大大多数不会多于3种药物（除非家属要求一些常用药物备用）。需要长期吸入药物的患儿，侯伟教授一定会亲自给孩子演示方法，直到学会为止。对每个患儿家长和孩子，侯伟教授都会一视同仁，平易近人，他在患者面前更像是“医者”，而不是“权威”。

（九）病情解释要详细

每次看诊结束时，侯伟教授时总会对患儿家长说：“还有啥问题没？”，“都听命白了吗？”面对家长的焦虑，甚至有时候的啰嗦，侯伟教授一定会耐心的对他们多解释一下，直到家属满意的离开。我想这就是侯教授每次门诊延班的原因，看似挂号数量不是最多，但门诊结束一定时最晚的。我突然明白了，我们儿童哮喘专病门诊为什么就诊患儿越来越多，并且赢得了广泛赞誉，都是多年来侯教授真心服务，长期坚持的结果。

（十）大医生修成的必备条件

虽然我与侯伟老师在一起工作了20多年，时常一起开会和讨论问题，对侯伟老师已非常再熟悉，可是这一次与他一起上过哮喘门诊后，我对唐代医学家孙思邈《大医精诚》里所说的：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医。”有了更加深刻的理解。侯伟老师不就是真正的临床“大医”吗？，一个真正的好医生，在长期的临床一线工作中，积累了丰富的临床经验，而且不断学习与时俱进，扎实的基本功，辩证的思想，为病人处处着想的慈悲之心，还有对同行之间的包容心以及对学生循循善诱，毫无保留的心。

侯教授的教诲：“未来的日子，大家需要更加努力，练好临床基本功，到达我们专业所有医生诊治同质化的的目标，让我们的哮喘患儿诊治与管理更规范，实现争创一流的学科的奋斗目标。”。

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