想做好儿科医生,真的很难

文 / 公共卫生科普
2018-02-09 16:54

我国儿童超过2.2亿,约占人口总数的16.6%,儿科疾病就诊人数约占所有疾病的20%。儿童期由于各脏器功能都处在不断生长发育成熟的过程中,具有独特的生理特点,导致对药物有特殊的反应,药动学、药效学与成人存在明显差异。

儿童在疾病发生的种类、临床表现及预后也与成人不尽相同,可能影响药物的选择、疗效和安全性。

但是目前的医疗研究及健康教育工作主要集中于成人疾病,儿科医师仅占医师总数的1.62%,儿科药师更少,儿科医疗服务明显不足。

此外,儿童专用药稀缺,药品说明书中“儿童用药”信息严重不足,儿科用药“成人化”及超说明书用药现象普遍。因此,与成人比较,儿童患者可能更易发生用药错误。

一、不同年龄段的药动学参数有所不同,用药剂量复杂

儿童经历了自新生儿至青少年的各年龄阶段才逐渐发育成熟。

整个儿童阶段都是处在一个生长发育的动态时期。生长发育是儿童不同于成人的重要特点,也是影响药动学和药效动力学的最重要的因素之一。

儿童的生长发育是一个连续渐进的过程,但并不是均匀的;根据生长发育的快慢特点,儿科临床将儿童按年龄划分为新生儿期(出生~30天)、婴儿期(1~12个月)、幼儿期(1~3岁)、学龄前期(3~7岁)、学龄期(7~12岁)和青春期(12~18岁)。

想做好儿科医生,真的很难

二、不同年龄段的药动学参数有所不同。

如儿童患者对大多数药物代谢慢,清除率低,药物中毒的风险更大。因此,儿童的用药剂量较成年人更须准确。

三、同样是儿童,用药剂量可能存在10倍的差距。

学龄期儿童的剂量可能是成人剂量的1/10,但可能是早产新生儿剂量的10倍。

儿童的用药剂量一般是按药品说明书推荐的儿童剂量进行计算(每千克体重或每平方米体表面积),往往同一种药物在不同年龄段的给药剂量不同。

对于有些儿童或者有些药品,常需综合考虑年龄、体重、体表面积等多个指标,因此增加了儿科医务人员记忆、计算给药剂量的难度,导致潜在的用药错误风险。

特别是在要求用药剂量精准的新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU),有文献报道其发生用药错误的概率高于其他任何年龄组。

四、缺乏儿童适宜的剂型和规格,被动使用成人药或改变给药途径

2011年,北京儿童医院牵头的“我国15家医院儿童用药现状调查与分析”发现儿科最常用的药品剂型,前3位分别是注射剂、片剂和胶囊剂,而适宜儿童的剂型如颗粒剂、混悬剂、糖浆剂和滴剂等所占的药品品种数十分有限;且缺乏适宜低龄儿童使用的小规格的药品。

因此在儿科临床实践中,有时不得不将成人剂型和规格的药品拆分、研碎、分割,或将高浓度的注射制剂稀释后用于儿童,有的甚至改变给药途径。

由于缺乏严格的标准规范,这些操作可能存在用药错误隐患。

  • 首先,拆分药物可能使药物稳定性下降

如缓释片、胶囊、肠溶片等,拆分可能破坏原有的骨架,失去其应有的保护、遮味、隔离等作用,从而导致药物溶出、释放的特性改变。

如缓控释片不合理地掰开服用可造成药物突释,达不到药物缓慢释放的作用,甚至可能引起急性中毒事件。

  • 口服药物二次拆分难以保证准确地分割定量

若分割不均,将导致服用剂量过小影响疗效,或服用剂量过大引起药物不良反应,甚至造成药物中毒,发生用药错误的风险也增加。

  • 市场上缺乏适宜于儿童的剂型,改变给药途径成为儿科临床较常见的现象

例如制霉菌素片研碎以甘油或香油调配,用于鹅口疮的患儿;庆大霉素注射剂口服;滴眼剂用于滴鼻;口服片溶解后外用冲洗等。

然而,药物本身的剂型决定其给药途径,随意破坏药物的剂型或改变药物的给药途径都可能影响药物的疗效,同时也可能导致用药错误。

想做好儿科医生,真的很难

五、药品说明书中普遍缺乏儿童用药信息

药品说明书是指导临床用药的技术性资料,然而由于伦理学的限制及实行独生子女政策,使得我国儿童临床试验难以开展,进而缺乏相应的儿童药动学、药效学的数据,导致药品说明书中普遍缺乏儿童用药信息。

“我国15家医院儿童用药现状调查与分析”结果显示,儿童专用药品仅占4.10%;药品说明书中有儿童用法用量等信息的不足50%,近一半的说明书未提及儿童的用法用量,有的说明书只标注“儿童酌减”或“儿童遵医嘱”。

对于药品说明书中缺乏儿童用法用量信息的药品,临床使用往往依据国内外文献、指南、处方集或多年的临床经验,具有一定的经验性,难以规范化管理,也是发生用药错误的高风险因素之一。