产后立即放置宫内节育器避孕(2016更新版）
哺乳期是妇女一生中特殊的生理时期。传统错误的观念认为哺乳期不容易怀孕，因而产后避孕较为滞后，而且即使产后采用了避孕方法，但大多使用避孕效果不太稳定的措施。由此导致的产后近期意外妊娠，给产妇和新生儿的健康均增加了不必要的风险。近40年来，产后避孕技术已有很大进展。产后放置IUC为广大妇女提供了一种安全、长效、简便而且可逆的避孕方法。
2010年，Grimes等学者检索评估了当时国际上所有“产后放置IUC”临床随机对照试验的资料，对其中符合评估要求的九项试验、7,660例随访进行系统分析。结果发现：①产后立即放置（胎盘娩出后10分钟内）与产后6-8周放置的比较，虽然脱落率较高[比值比（OR）6.77；95%可信区间（CI）1.43–32.14] ，但避孕有效率和续用率相似（分别为84% 与77%；OR 1.65；95% CI 0.61–4.47）。②含铜IUD在产后立即放置中要优于释放孕酮的IUD和惰性蛇形节育器；各种含铜IUD的效果与安全性均相似；各种改良的IUD（增加铬肠线或其他），以及放置技术的选择（徒手或器械放置），对临床结局几乎没有影响。③这些研究报道的12个月妊娠率为0.0-12.1%；6-36个月的脱落率和持续使用率分别为每百妇女6.2-44.1和57.3-93.3；有三项试验报道，6-12个月时因疼痛和出血的取出率为1-5.5%。根据这些资料Grimes等认为：①产后立即放置IUD总体是安全而有效的，但立即放置的脱落率高于产后6-8周放置。②产后立即放置IUD的优点是能让妇女及时落实避孕措施，减少意外妊娠；而且，由于医疗中心为IUD放置提供了便利条件，妇女对避孕也可能较为主动地接受。③此法较适用于发展中国家和地区，在那里分娩的妇女可能是接触医疗保健人员的唯一机会；对她们来说，重返医院咨询避孕的机会是不确定的。因而，尽管脱落率较高，但可以解决部分避孕未得到满足的需要。④应将咨询、早期随访和及时发现脱落或其它并发症作为发展中国家开展这项服务的完整内容之一；也应增加一定的产后IUD放置的培训，以及确保分娩区域可以获用IUC放置手术包。
近年来Lopez 等学者检索了至2015年4月1日的文献更新了这一综述，新增加了7篇临床研究。增加的临床研究比较了产后立即（胎盘娩出后10分钟以内）、产后早期（10分钟-48小时）与产后标准时间（产后6-8周随访时）放置IUC。其中四篇有完整资料，3篇为小型临床试验报告。目的是检验产后胎盘娩出10分钟内立即放置与产后其他时间放置的临床效果，观察的重点指标是IUC放置的成功率、随访时的脱落、以及产后3和6个月IUC的使用率。
敏感性分析纳入了证据质量中和高的并且有完整资料的临床试验。4项新临床试验符合纳入标准，2项研究了阴道分娩后放置释放左炔诺孕酮的宫内缓释系统（LNG-IUS），1项研究了剖宫产后放置CuT 380A，还有一项是剖宫产后放置LNG-IUS。产后立即放置IUC与产后早期放置相比，放置的成功率、随访的脱落率、6个月的使用率都没有显著差别。与产后标准时间放置相比，放置的成功率没有显著差别；六个月随访时产后立即放置的脱落率高，但是其95%的可信限范围较宽（OR 4.89, 95% CI 1.47 to 16.32; 研究对象= 210; 临床试验= 4）；产后立即放置的六个月使用率明显高于产后标准时间放置(OR 2.04, 95% CI 1.01 to 4.09; participants = 243; studies = 4)。
WHO专家的评论与总结
本次更新的综述纳入了15项随机对照临床研究（8243例妇女），目的是比较胎盘娩出后10分钟内立即放置与延迟放置IUC的结果。
立即放置与早期放置（胎盘娩出10分钟至48小时）相比：
?6个月时的脱落率没有差别
?6个月时的使用率没有差别
?目前没有足够的资料来评价不良反应的发生率
立即放置与常规时间放置（产后4-12个月）相比：
?尽管有一个临床试验显示立即放置成功率较高，但是总体放置成功率没有差别
?6个月时常规放置脱落率低
?6个月时立即放置的使用率高
?两组的不良反应都较少、无差别，没有子宫穿孔或盆腔炎的报道。
产后放置IUC的临床效果与分娩方式、IUC的类型以及IUC的放置技术无关。
临床应用推荐
尽管产后立即放置IUC的脱落率高于产后常规放置，但是只要加强定期随访还是能够保证继续使用有效的避孕方法。
对临床研究的建议
产后立即放置IUC还需要大样本的临床试验。特别是比较阴道分娩与剖宫产后立即放置IUC的长期临床效果和安全性。
文献来源：
1. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet HAAM, Stanwood NL. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD003036. DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub2.
2. Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Van Vliet HAAM. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception.Cochrane Database of Systematic Review 2015, Issue 6. Art. No.: CD003036. DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub3.
3. WHO Reproductive Health Library: Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception: RHL summary (last revised 4 May 2016). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
网址：
http://apps.who.int/rhl/fertility/contraception/cd003036/en/index.html
我的观点：
尽管目前的研究资料显示，产后立即放置IUC（胎盘娩出后10分钟以内）的脱落率高于产后4-12个月放置。但是，产后立即放置IUC的优点在于极大地方便了妇女，不用出产房或手术室即可落实长效、安全、可靠的避孕方法；此外产后立即放置IUC也不额外增加医务人员的工作负担。产后立即放置IUC的脱落可以通过加强随访和宣教及早发现，并且能够及时采用补救措施。我们应该在临床上推广这种产后避孕的方法。