为什么21到29岁女性宫颈癌筛查推荐的是细胞学筛查？

宫颈癌是目前唯一一个病因明确的癌症，即人乳头瘤病毒持续感染。德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森也因此发现而成为了2008年诺贝尔生理学/医学奖获得者。

宫颈癌的筛查目前推荐的是“三阶梯”模式，即宫颈细胞学+HPV检测—阴道镜检查—组织病理学检查。

TCT（Thinprep Cytologic Test），即薄层液基细胞学检查，属于细胞学检查，是用一个小刷子在宫颈上采集宫颈脱落细胞，然后在显微镜下观察有没有细胞形态的改变。也是传统巴氏涂片的升级版。

人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。又将其分为高危型、疑似高危型和低危型。常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。

中国妇女HPV感染呈双峰状，17～24岁和40～44岁两个高峰。

美国资料显示HPV感染呈单峰状，30岁前一个高峰。

国内外的研究都显示HPV感染在30岁以下年轻女性中感染率高，并且自然转阴率也高， 相反，这个年龄发生癌症的概率却很低。我们再来看一下下面这个表格，来自WHO指导文件：《宫颈癌的综合预防与控制，给女性更健康的未来》。

图中绿色曲线代表HPV感染的比例，蓝色曲线代表宫颈癌前病变，红色曲线代表癌的发生，从这个图中可以看出在30岁之前HPV感染率高，但癌症的发生率很低，而且从癌前病变发展到癌也是一个漫长的过程。

我们说，大概80%的妇女一生中都可能感染HPV，但其中大多数是一过性感染且无临床症状，能够被自身免疫系统清除，其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。

对于HR-HPV筛查，美国定为在25岁以上女性中进行，中国的筛查年龄初步定为30岁，筛查年龄定在HPV感染高峰之后，目的是能够有效避免过高的一过性HPV感染的检出率，从而也避免了过高的阴道镜转诊率，最大限度的减少对无病女性的侵入性临床处理。

2016年10月，美国妇产科医师学会（ACOG）临床更新发布了宫颈癌的筛查和预防指南。

以下建议是基于良好的和一致的科学证据（A级）：

►宫颈癌筛查应从21岁开始。除了HIV感染女性，对年龄小于21岁的女性，无论性活动开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，都不应行筛查。

►21-29岁女性应用单独细胞学（TCT）检查，筛查应每3年一次。联合筛查不应用于年龄小于30岁的女性。不必每年筛查。

►对于30-65岁女性，应行每5年一次的细胞学（TCT）和HPV联合筛查；也可选择每3年一次的单独细胞学检查。不必每年筛查。

► 液基和传统的宫颈细胞学检查方法都是可行的筛查方式。

►对于既往筛查充分阴性且无CIN2及更高级别病变的女性，65岁以后无需继续各种形式的筛查。既往筛查充分阴性指在既往10年间连续3次细胞学检查阴性，或连续2次联合检查阴性，最近的一次检查在过去的5年之内。

►切除子宫及宫颈（即全子宫切除术后）且无CIN2及更高级别病变病史者，不用继续行细胞学和HPV筛查，且以后不因任何原因再次筛查。

►有下列高危因素的女性，可能比常规筛查指南推荐的需要更频繁的筛查，这是针对平均风险的女性：

−HIV感染女性

−免疫缺陷女性（例如接受实体器官移植者）

−子宫内乙烯雌酚暴露女性

−既往因CIN2，CIN3或癌治疗女性。

上述筛查是美国妇产科医师学会（ACOG）发布的宫颈癌的筛查和预防指南。我们国内目前还没有一个明确的宫颈癌筛查指南，我们是参考国外的指南，考虑到国内医疗的地区差异、细胞学病理医师的水平差异等因素，所以国内建议的检查间隔时间较国际指南有所缩短，一般是按照国外的频率除以2或者除以3的频率来进行的。

参考文献：

1、WHO指导文件：《宫颈癌的综合预防与控制，给女性更健康的未来》

2、《子宫颈癌的筛查和预防实践指南》ACOG Practice Bulletin No. 157，ObstetGynecol.2016；127:185-7.)

3、薛凤霞, 沈丹华. 子宫颈癌筛查和子宫颈病变管理中存在的问题及对策 [J]. 中华妇产科杂志,2017,52( 11 ): 730-733. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2017.11.003

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