剖宫产术后瘢痕妊娠风险大

近年来，随着剖宫产率的上升，国家二胎政策放开后，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠逐年增加，所造成的产科大出血、难治性产后出血、失血性休克、子宫破裂、胎死宫内等风险明显增加，其原因可能是多次流产史和对前次剖宫产的不慎重选择。

剖宫产子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宫产史的孕妇，受精卵或胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。是一种少见的特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。其可导致难治性大出血、失血性休克、子宫破裂、产褥感染等，甚至危及孕妇及胎儿生命。国外学者的研究报道CSP的发生率为1:1 800-1:2 216。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在不同的孕周有着不同的名称，在孕12周前称为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；在孕12-27周称宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘前置状态，胎盘植入；在孕28周后称前置胎盘，胎盘植入，凶险性前置胎盘。而随着孕周的增加，妊娠期间大出血、子宫破裂、产褥感染、子宫切除等的风险逐渐增大。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠时胎盘附着在子宫下段，子宫下段在非孕期长约1cm，是联系子宫体和子宫颈之间最狭窄的部位 ，称为子宫峡部，其上端为解剖学内口，其下端为组织学内口，在此处子宫内膜转变为宫颈粘膜。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7-10cm。

正常位置胎盘应该附着在子宫底或体部，子宫底及体部肌层厚而有力，分娩时正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，再向子宫下段扩散，宫缩以子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，子宫下段及宫颈内口处收缩力最差或无。故分娩时正常位置的胎盘剥离后胎盘剥离面血管能迅速关闭，减少出血。若胎盘附着在子宫下段或剖宫产术后子宫瘢痕处，因为收缩力差，胎盘剥离面血管不能迅速关闭而极容易发生大出血。

剖宫产手术的切口选择多数在子宫下段，子宫下段肌层薄，收缩能力差。如果前次是剖宫产，则子宫下段瘢痕愈合，肌层更加减少，收缩力更差。而如果胎盘附着在剖宫产术后子宫瘢痕处，胎盘绒毛血管为获取营养深入或穿透肌层甚至子宫浆膜层达子宫附近脏器（如膀胱等），发生胎盘植入。随着孕周增加，子宫增大，子宫下段被动拉长变薄，可发生自发性子宫破裂，分娩时子宫下段缺乏肌层或肌层被胎盘绒毛破坏而收缩力极弱或丧失，血管丰富而不能及时关闭是造成难治性大出血的原因，子宫可能因肌层严重缺失或大出血无法控制而面临切除风险。当患者有两次剖宫产手术时，而两次剖宫产的子宫切口可能不在同一处，增大子宫下段瘢痕愈合的面积及瘢痕妊娠的机会，子宫下段肌层更加减少，收缩力更差，分娩时大出血风险更大。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠时磁共振检查（MRI）非常必要。MRI能提高对胎盘粘连、胎盘植入诊断的准确率，有助于了解胎盘侵入子宫肌层的深度、局部血管分布及是否侵犯膀胱等宫旁组织。对围术期管理、剖宫产术中出血的估算、剖宫产术式的选择有很大帮助。

综上所述，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠风险极大，所以建议重视孕期营养管理，提倡第一胎阴道分娩，降低第一胎剖宫产率，两次剖宫产术后的患者一定做好避孕措施，尽量避免再次妊娠，避免剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生，降低孕产妇死亡率。若孕早期发现剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，除外孕妇及家庭原因，建议尽早终止妊娠，减少妊娠风险。

（妇产科 王慧英）