治疗癌症 斩草除根不是唯一解

□北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 何权瀛

众所周知，长期以来医生应对各种癌症不外乎三种手段：手术切除肿瘤（刀）、放射线治疗（线）、药物治疗（药）。虽然这些方法各有利弊，但是它们有一个共同特点：在治疗的同时可能会对人体造成伤害，有时甚至会达到“两败俱伤”的程度。

不同的癌症治疗策略，其效果和为患者带来的负面影响之间如何权衡？这也是业内和癌症患者及其亲属一直在关注的焦点问题之一。

“根治术”说法有待商榷

当前，虽然外科手术技术快速发展，其安全性逐渐提高，但外科医生应该清醒地认识到：手术是一把“双刃剑”。它既能帮助患者解除病痛，也可能破坏患者机体的完整性，造成损伤，甚至可能危及患者的生命。

将肿瘤原发病灶，连同周围的淋巴结转移区域的组织进行彻底切除的手术，称为根治术。

癌症患者如能得到根治术的治疗，特别是在癌症早期及时发现并进行手术切除，医生和患者都会感到庆幸。但是，千万不能认为这样就可以“高枕无忧”了。其实，一些经历肿瘤根治术的患者，数年后仍有一部分会出现癌症复发或转移。

这些复发或转移的癌症究竟是从何而来的呢？

研究发现，一些具有生命力的肿瘤细胞，包括具有增生能力和转移潜能的肿瘤细胞，在根治手术前或过程中即可脱落进入血液循环中，成为循环肿瘤细胞（CTC）。

也就是说，在恶性肿瘤进展的早期（尚未发生转移），在出现肿瘤转移病灶之前，实体肿瘤上就会有少量肿瘤细胞脱落，进入到血液循环中。若如此，所谓的“根治术”说法则应大打折扣。

以为切除肿瘤就算是治愈了，这其实是一种误解。癌症之所以发生，必有其内在原因和外在一系列复杂因素的相互作用。如果我们没有从根本上消除上述引发癌症的复杂因素，而仅仅切除了肿瘤，则无法从根本上保证癌症不再发生。因为，在切除肿瘤之前，很可能有少数癌症细胞悄悄地逃逸并潜入外周血液中，潜伏起来伺机兴风作浪。

所以，从这个意义上讲，必须从根本上清楚地认识到根治术的局限性，应当从内、外因素综合作用的大背景去考虑癌症的治疗和康复。

因此，外科医生在决定为患者实施手术前，必须认真考虑以下几个问题：第一，我们的外科手术是否能给患者带来生存获益或生命质量的改善。第二，与其他学科的治疗方法相比，外科手术带来的生存获益是不是最大，在同样获益情况下，外科手术给患者的创伤是不是最小。

要回答这些问题，外科医生需要不断学习，不仅需要掌握外科领域的新知识和新技术，还要充分了解其他学科的前沿进展，积极进行多学科诊疗（MDT），做到有所为、有所不为。

抗癌药物经历三次变革

在癌症治疗中，药物治疗是主要途径之一。随着治疗理念和技术的不断变化，抗癌药物已经历了三次重要的变革。

第一次是1940年开始出现的细胞毒性化疗药物。现在临床上使用的绝大多数化疗药物都属于这一类。常用的几十种化疗药物作用机制各不相同，但共同的机制都是杀死快速分裂的细胞。

然而，这类药物致命的弱点是它无法区分肿瘤细胞和正常细胞（敌我不分）。因此，化疗药物在杀伤癌细胞的同时，也会大量杀死人体中正常的、分裂较快的干细胞，包括骨髓细胞、肝细胞、胃肠上皮细胞等，从而引起一系列严重的副作用，对患者造成不可逆的损害，甚至导致死亡。

第二次变革是从20世纪90年代开始在临床上应用的靶向治疗。由于普通化疗药物治疗指数低、副作用强，因此，科学家一直在寻找能够特异性消除癌细胞，而不影响正常细胞的治疗手段。20世纪70年代，致癌基因的发现，使这一想法变成现实。科学家开始尝试开发新药来抑制癌细胞独有的致癌基因，有选择性地杀死癌细胞，而不伤害正常细胞。

但靶向药物有几个缺点，一是每一种靶向药物只对很小一部分患者有效，二是它很容易发生耐药，三是它仍旧会产生各种不良反应。

第三次变革则是目前方兴未艾的癌症免疫疗法。免疫疗法针对的是机体免疫细胞，而不是癌细胞，目的在于激活人体自身免疫系统。

理论上，它具有巨大的优势：不会损伤正常免疫系统，反而会增加其免疫检测作用。免疫系统被激活后，理论上可以治疗多种癌症，同时抑制癌症细胞产生耐药性，降低癌症复发率。然而，近几年的实践表明，现有的免疫治疗药物，如PD-1（程序性死亡蛋白-1）抑制剂和PD-L1（程序性死亡蛋白配体-1）抑制剂也会产生多种不良反应，这也是正常的。

任何一种药物都会有两面性。在药物治疗方法不断演进的过程中，我们不仅在努力追求治疗效果的不断提升，同时也力求使患者受到的负面影响达到最小化。

从全局“控癌”而非“杀癌”

中国抗癌协会肝病专业委员会主任委员、复旦大学肝癌研究所所长汤钊猷院士编著的《控癌战，而非抗癌战：〈论持久战〉与癌症防控方略》一书，将战略思想与抗癌方法巧妙结合，精选了29个典型病例，提出了对癌症的新认识。

汤钊猷院士认为，对于癌症，我们不能采取彻底消灭的方针，而应采取消灭与改造并举的方针。

癌症不同于传染病，其发生和发展是多基因参与和多阶段演变的复杂过程。研究表明，原癌基因的激活、抑癌基因的失活、凋亡调节基因和DNA修复基因的改变，以及mRNA在转录过程中调控异常，都会导致基因表达水平发生紊乱和异常，从而启动和促进细胞发生转化。

因此，抗癌不如控癌，控癌不如防癌。我们应当致力于改造癌症患者的机体内环境，特别是提升淋巴细胞的免疫检测能力，研究如何提高机体抗癌的能力，争取最终消除、逆转癌症，或退一步，与癌症长期共存，带病生存，而不是一味地斩尽杀绝。这些建议具有十分重要的指导意义。

从严格意义上来说，发生于某一个器官组织的恶性肿瘤绝不仅仅是某一脏器的病变。某个器官发生恶性肿瘤也可能累及全身，甚至引发其他器官发生癌变，尤其是当恶性肿瘤发生转移后更是如此。

在癌症治疗过程中，无论是外科手术、放疗和化疗，还是现有的靶向治疗和免疫治疗，都难免会引发患者各种全身性不良反应，这些都需要我们从全局角度考虑。

比如，目前通常的处理模式是由肿瘤专科医院或综合医院肿瘤科收治肿瘤患者，治疗过程中，医生根据需要再邀请其他学科专业人员进行会诊。

笔者认为，这种模式其实不利于各类肿瘤患者的综合治疗。让肿瘤医院回归综合医院，在整合医学观念指导下对各类肿瘤患者进行综合治疗和康复治疗，可能会是更为理想的治疗模式。

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