观点｜科技进步究竟给医学带来什么

20世纪以来，科技武装了医学，造就了仪器，不仅颠覆了医学的传统概念，也彻底改变了医学的实践模式。

发现疾病之后紧跟着为患者进行治疗，他们是否能活得更健康、活得更长？换言之，早发现、早治疗是否真的有好处？好处有多大？这是根本问题。

科学技术在微观层面观察的巨大成功，并不是它在医学每个领域都必然有用的保证，而只有适宜的才是最好的。对医学科技进步的应用我们应该保留一份谨慎。

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科学已悄然改变医学实践的模式

美国医学史学者阿尔图罗·卡斯蒂廖尼这样描述医学的最初使命：“医学，是随着人类疾病痛苦的最初表达和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生的。”

在昔日的医学实践模式里，病人对自己“是否有病”“是否需要治疗”“治疗是否有效”这三个重要问题有充分的话语权，简单地说就是“病人说了算”。

20世纪以来，科技武装了医学，造就了仪器，不仅颠覆了医学的传统概念，也彻底改变了医学的实践模式。“感觉不适未必有病，未觉不适未必没病”已然成为人的生理常态。

无论哪个时代，医学的美好愿望和善意是不变的。科技给医学带来了巨大进步，我们希望能继续改进、做得更好。

有句英文谚语：“One stitch in time saves nine（一针及时省九针）”，中文里有类似的说法：“千里之堤，溃于蚁穴”。这样的智慧告诉我们，疾病的早发现、早治疗必定有利无害。

因此，早发现、早治疗（即医学筛检）不仅成了现代医学新的教条，也是医学实践的重要内容和医学科技发展的巨大动力。

02

早发现、早治疗未必一定更好

“早发现、早治疗”，就是尽早发现和治疗那些目前没有任何症状的病人。

无症状的“病人”其实很常见。例如癌症，患有转移癌或肿瘤体积较大的患者是有感觉的，可通过临床检查发现。而肿瘤体积较小的患者往往是无感觉的，可以通过影像学检查发现。通过活检可以检出更小的原位癌甚至癌前病变，而更早期的检查，如癌症相关基因检查，只是对未来癌症发生风险的评估。

然而，是否真的有很多无症状病人可被发现和治疗？

大量研究发现，如果对肺、肾、肝、乳腺、甲状腺、前列腺等做影像学检查，意外检出“癌肿”的机会是常有的。尸体解剖研究也发现，终生无任何症状和麻烦的“癌症”十分普遍。

例如，用死于非甲状腺癌病人的甲状腺进行2.5毫米厚组织切片检查，会发现36％的人会检出甲状腺癌细胞，而如果切片更薄，会发现更多人生前患有癌症。

不仅是癌症，其他病症也是如此。例如，一般人群中，MRI检出脑卒中的比例会随着年龄的增加而增加，从30岁~40岁年龄段的7%，增至70岁~89岁年龄段的15%。

在南方的紫荆花盛开时，倘若仔细观察，总会发现零星几片黄叶。黄叶的存在是很自然的事，摘去这些黄叶对树没有很大影响。

这就好比是潜藏在我们身体内的“小毛病”。患者虽然通过意外检出各种微小“癌肿”，但是10年生存率都高达95%以上，说明大部分癌症生长缓慢，很多终生都不会惹任何麻烦。

人群随机对照试验是验证“早发现、早治疗”是否有效的“金标准”。

20世纪90年代，美国轰轰烈烈开展的前列腺癌筛检运动便是最好的实例。美国一项约有7.7万人参与的随机对照试验发现，联合使用前列腺特异抗原（PSA）和直肠指检筛查前列腺癌，13年后，筛查组的前列腺癌死亡率为万分之3.7，反而高于无筛查组的万分之3.4，说明筛查对降低前列腺癌死亡风险无效。

美国斯坦福大学一位知名公共卫生学教授总结了关于19种疾病的39种筛检方法的48个随机对照试验的结果，发现可降低所筛检疾病死亡率的方法并不常见，可降低全死因死亡率的方法极其罕见，或者根本不存在。

医学界曾有人感叹：“我们都是病人，健康已是不可到达的境界。”然而，大量研究表明，疾病不是黑白分明的事实，而是一个从无到有、从小到大的连续发展过程。

但是，多小、多早的异常应该叫作疾病？这是一个十分紧迫的医学问题，至今尚没有得到充分的认识，更没有满意的答案。

通过检查找到身体的异常（即所谓疾病早期）不是最终目的，找到异常，并通过治疗使患者改善健康才是期望所在。

然而，发现疾病之后紧跟着为患者进行治疗，他们是否能活得更健康、活得更长？换言之，早发现、早治疗是否真的有好处？好处有多大？这是根本问题。

很可惜，大量研究发现，结果经常是令人失望的。

03

对技术进步的应用应保留一份谨慎

医学的进步与困惑是并存的。如今，现代的医学科技可将很多生命从死亡线上拯救回来，我们心存感激。但这并不代表其中不存在问题。

例如，1993年~2011年的18年间，韩国甲状腺癌发病人数增加了14倍，许多人接受了甲状腺切除、放疗等措施，承担了各种副作用，但是甲状腺癌的死亡率却基本维持未变。

大规模的筛查虽让我们发现了问题，却没给患者带来好处，只造成了困扰。发现和干预人体内微小的异常，病人既不知道异常的存在，去掉异常也没有为他们带来可感受到的好处。这就使医学脱离了“对病人病痛回应”的初衷，使医学可能发生异化，更成为医患矛盾的重要根源，也可能会为商业利益打开大门。

英国皇家全科医学会前主席Iona Heath有句名言：“科技的发展实现了医学美好的愿望，但如果美好愿望跟利益相结合，弄不好就会沦为一剂毒药。”

韩启德院士曾说过：“科技是推动医学进步与保障全民健康的根本力量，对此不容有丝毫的怀疑与动摇。”但是，科学技术在微观层面观察的巨大成功，并不是它在医学每个领域都必然有用的保证，而只有适宜的才是最好的。对医学科技进步的应用我们应该保留一份谨慎。

科恩曾说过：万物皆有裂痕，那是光照进来的地方。医学存在缺陷，这正是可以指引它进步的光明。现代医学的使命究竟是什么？它对医学科技发展的启示又是什么？这不仅是医学的命题，更是全社会的命题、整个科技发展的命题。

（本文根据唐金陵教授在清华大学、深圳市人民政府主办的“第三届清华会讲”主会讲上发表的“科学的进步与医学的使命”演讲整理。）