胆道恶性肿瘤外科治疗的问题和对策

作者：刘颖斌 王许安

文章来源：中华消化外科杂志,2019,18（2）

摘 要

目前临床上接受多次手术仍然治疗失败的胆管扩张症病例并不少见。董氏分型对于选择合适的手术方式具有明确的指导意义。针对肝内病变进行"量体裁衣"式的积极肝切除术，可以治愈累及肝内胆管的难治性胆管扩张症。由于目前对肝切除的范围、儿童D型胆管扩张症的处理尚存在一定的争议，因此，应密切关注扩张胆管切除术后的远期并发症。

胆道恶性肿瘤早期即可发生转移，预后较差，且发病率近年来有上升趋势。相对于其他消化道肿瘤，胆道系统的肿瘤研究起步较晚，且胆道系统的跨越范围较广，上至肝脏，下行穿过胰腺进入十二指肠，涉及3个脏器，同时和门静脉、肝动脉等重要脏器紧邻，无论外科治疗还是辅助治疗都存在很多问题需要解决。笔者将从外科治疗策略的角度阐述胆道恶性肿瘤存在的以下问题：肝内胆管癌归属、术前准确评估、术前减轻黄疸、胆道恶性肿瘤切除范围和肝移植等问题。

一、肝内胆管癌的归属

2010年，第7版美国癌症联合委员会(AJCC)将肝内胆管癌从肝癌中划分出来，归属于胆管癌。目前国内文献中也逐渐将肝内胆管癌划分为胆道系统肿瘤，但医学教材中还是在肝脏肿瘤章节中介绍肝内胆管细胞癌，并称之为胆管细胞性肝癌。肝内胆管癌和肝细胞肝癌在发病机制、分子生物学行为和治疗方案上均差异巨大。因此，笔者建议在医学教材中将胆管细胞性肝癌统一更名为肝内胆管癌，并入胆管癌中；将胆道系统肿瘤分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌和远端胆管癌。

1．发病机制的差异

肝细胞肝癌常由乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、黄曲霉素导致。而肝内胆管癌常由肝内胆管结石和反复胆道感染对胆管黏膜的长期刺激，导致胆管黏膜上皮的不典型增生，进而逐渐移行成腺癌，发病机制和胆道系统肿瘤一致。

2．分子生物学行为的差异

肝细胞肝癌常伴有AFP升高，而肝内胆管癌常伴有CA19－9、CEA等肿瘤标志物的升高。并且肝内胆管癌易出现肝门淋巴结转移、沿胆管系统侵袭等行为也更类似于胆道系统肿瘤，与肝细胞肝癌差异显著。

3．治疗方式的差异

肝细胞肝癌手术很少涉及肝门淋巴结清扫，辅助治疗上可以采用TACE、索拉非尼、RFA等。而肝内胆管癌需行肝十二指肠韧带的骨骼化，甚至需清扫胰头后方以及腹腔动脉干周围的淋巴结。肝内胆管癌的辅助治疗方式也是参照胆管癌，而并不适用肝细胞肝癌的辅助治疗方式。

因此，笔者建议在医学教材和文献中统一将肝内胆管癌纳入胆管癌中，方便统一进行基础研究和治疗方案的选择。

二、胆道恶性肿瘤术前准确评估

胆道恶性肿瘤特别是肝门部胆管癌，易沿胆管壁弥漫性侵犯，不像肝脏肿瘤、胰腺肿瘤等可进行术前精准定位和评估。胆道恶性肿瘤很难在术前精确判断其沿胆管的浸润范围、是否累及肝动脉等，因此，术前进行精确手术预案十分困难。

1．评估垂直方向肿瘤进展程度：

高分辨率薄层增强CT检查是评估胆道系统肿瘤的重要手段，其对肿瘤的可切除性评估准确率达60%～90%，不但可以明确肿瘤的位置、大小，也可判断是否有周围淋巴结转移，肝动脉和门静脉是否有侵犯或者癌栓。对门静脉和肝动脉的侵犯评估准确率分别为96%和93%，对确认肝门部胆管癌的Bismuth分型的预判准确性也达到96%，对胆管受侵犯的纵行长度评估、是否有肝内转移也有非常大的帮助。

2．评估水平方向肿瘤进展程度

增强MRI以及MRI水成像，在胆道恶性肿瘤的检查中应用越来越普遍，由于其以无创的方式直观显示整个胆管树，判断胆管受浸润的范围等，对术前制订详细的手术预案帮助很大，甚至优于单纯的CT检查。

3．EUS检查

EUS检查对判断肿瘤的范围、侵犯血管情况，特别是周围淋巴结的转移情况较MRI和CT检查更精确。同时可以引导EUS进行活组织检查，但因其为有创检查，临床上尚未作为常规检查使用。

4．数字化影像技术空间评估

MRI、CT检查等获得的数据都是二维的影像学资料，不能同步清晰立体地呈现肿瘤和胆管树、门静脉和肝动脉的走行以及变异，也不能计算肝切除术后剩余肝脏体积和预测肝衰竭的风险。随着数字化影像技术的进步，可以对肿瘤和胆管树、门静脉和肝动脉进行三维可视化重建，更为直观，并且可以模拟手术过程或者进行3D打印，这给外科医师提供了术前评估、手术规划的全新视角，可以更为精准地施行胆道手术，提高肿瘤切除率，最大范围保护剩余脏器。

三、胆道恶性肿瘤术前减轻黄疸

胆道恶性肿瘤术前是否减轻黄疸一直存在争议，主要集中在术前是否需要减轻黄疸、减轻黄疸时机、减轻黄疸手段和减轻黄疸后手术时机4个方面。

1．术前是否需要减轻黄疸：

20世纪70年代始，欧美学者主张胆道恶性肿瘤术前减轻黄疸，认为这样可以提高手术耐受力、降低术后的感染率和病死率。但到20世纪末期，有学者对术前减轻黄疸效果产生质疑。术前是否减轻黄疸，其术后并发症发生率和生存率比较，差异无统计学意义。术前减轻黄疸反而造成部分患者肿瘤扩散转移，丧失手术时机。支持减轻黄疸的主要依据有：

(1) 黄疸影响肝脏再生。门静脉血流减少、肝肠循环受阻、相关生长因子受抑制、破坏肝线粒体促进肝细胞凋亡。

(2) 凝血功能障碍。减少了肠道脂溶性维生素K等吸收。

(3)营养不良。蛋白合成功能下降。

(4)术前术后全身炎症反应综合征和(或)脓毒血症。肠道菌群和内毒素移位。

(5)肾功能损伤。TBil>340 μmol/L 是术后肾功能不全的唯一危险因素。

(6)免疫力下降。促进肿瘤的生长和扩散。

反对减轻黄疸的主要论据有：

(1)不符合肿瘤早诊断早治疗原则，延误治疗时机。

(2)不降低围术期病死率和并发症发生率。

(3)穿刺导致出血、胆瘘、胆道感染、肿瘤种植。

(4)穿刺后胆道纤维化，增加手术困难。

(5)增加住院费用。

目前这些争论依然未有定论，理论上减轻黄疸可以改善黄疸所致全身多系统的功能状态，但事实上，减轻黄疸带来的优点可能和弊端两相抵消。

2．减轻黄疸的时机

黄志强曾提出TBil>400 μmol/L、广泛肝切除、不宜早期手术的患者才进行减轻黄疸治疗。目前比较公认的条件是：

(1)TBil>340 μmol/L(也有认为>200 μmol/L)。

(2)黄疸时间>4周(也有认为>2周)。

(3)术后剩余肝脏体积<40%。

(4)合并胆道感染、凝血功能障碍、营养不良(低蛋白)和高龄患者(>70岁)。

3．减轻黄疸的方法

目前减轻黄疸方法主要有PTCD、内镜下鼻胆管引流(endoscopic naso－biliary drainage，ENBD)、内镜下胆管内支撑引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)。日本等学者支持PTCD，特别是对于需要行门静脉右支栓塞(portal vein embolization，PVE)的患者，认为其可提高手术耐受性和R0切除率，操作简单(超声引导即可)，可直视观察胆汁性质和量，远离手术部位，不引起胆管炎，对手术无影响。但该技术缺点主要是胆汁外引流，水电解质平衡紊乱，影响肝肠循环，引流管容易脱落等。

ENBD的优点和PTCD类似，但缺点主要是患者不适程度增加，容易导致咽喉部炎症。欧美学者主张ERBD减轻黄疸技术，其不影响肝肠循环，调节肠道吸收功能改善营养状态，调节免疫功能减少内毒素入血，体液丢失减少，减少水电解质平衡紊乱，不影响肝肠循环提高肝脏术后再生能力等优势。但相对于PTCD，ERBD操作困难，容易发生急性胰腺炎、胆管炎，加重胆管周围炎症，增加手术难度。笔者认为：不能一概而论，应根据病情分级、梗阻情况决定；如对于肝门部胆管癌，如果是Bismuth Ⅰ、Ⅱ型，可能ENBD效果更佳，而对于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型PTCD可能会是更佳的选择。

4．减轻黄疸后手术时机的选择

减轻黄疸后手术时机尚无统一标准。目前主要根据TBil下降速度、胆红素水平、引流时间、全身状况改善情况综合考虑，一般推荐2周以上，也有学者认为要4～6周。引流时间短，达不到减轻黄疸目的；引流时间长，加重炎性反应，肿瘤进展，延误手术时机。国内学者提出计算公式：TBil每周递减率(weekly decline rate，WDR)＝(上周TBil－本周TBil)/上周TBil×100%，如果减轻黄疸后连续2周WDR≥30%，即可手术。如果WDR<30%，建议手术推迟至3周后。如果WDR为负值，排除梗阻因素后取消手术。

名家视频

观看：顾万青教授"胆道微创外科的探索"精彩授课！

欢迎点赞，评论和转发，如有疑问，也可在评论区告知我们，我们将帮您联系讲者解答疑问。

好书推荐学术征文

FIS2019中青年医师英文优秀论文评选活动征文进行时!快快报名了！

获奖论文将有机会优先发表在《中华医学杂志（英文版）》！更有丰厚奖金奖励！

点击下图，了解会议详细~~

欢迎关注普外空间，获取学术前沿资讯