早期结直肠癌的诊治策略
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整理：好大一只龙猫
来源：医学界消化频道
结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，据世界卫生组织国际癌症研究中心（IARC）资料显示，2012年全世界约有136万结直肠癌新发病例，居恶性肿瘤第3位，位于肺癌、乳腺癌之后；死亡约69万例，位于肺癌、肝癌和胃癌之后，居恶性肿瘤第4位。我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011 年结直肠癌的发病率和死亡率分别为 23.03/10 万和 11.11/10 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
早期结直肠癌如何筛查？如何检测？如何治疗？医生站邀请到了武汉大学中南医院消化内科刘静老师作《早期结直肠癌的诊治策略》的精彩报告，小编简要整理，以飨读者。
关于早期结直肠癌的几个定义？
早期结直肠癌：指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。
病理上，主要有两种类型：
低级别上皮内瘤变（LGIN）也称作轻、中度异型增生，属于良性病变；
高级别上皮内瘤变（HGIN）也称作重度异性增生、原位癌、原位癌可疑浸润以及黏膜内癌，属于恶性病变。
癌前病变：指与结直肠癌发生密切相关的病理变化。
◇结直肠腺瘤
◇腺瘤病：家族性腺瘤性息肉病、非家族性腺瘤性息肉病
◇炎症性肠病相关异型增生
◇传统锯齿状腺瘤（TSA）
◇广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）
结直肠腺瘤：大多数结直肠癌经由腺瘤——腺癌途径形成。
分为：
◇管状腺瘤，癌变率最低；
◇管状绒毛状腺瘤；
◇绒毛状腺瘤，癌变率最高；
低风险腺瘤：指1次结肠镜检查发现1~2个管状腺瘤，直径均＜10 mm；
高风险腺瘤：指1次结肠镜检查发现≥3个腺瘤，或其中有1个腺瘤直径≥10 mm，或有＞1/3绒毛结构或高级别上皮内瘤变。
锯齿状病变：以上皮锯齿状结构为特征。
◇增生性息肉（HP）无恶变潜能
◇广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）：根据细胞异型性分为不伴和伴有细胞异型增生
◇传统锯齿状腺瘤（TSA）
结直肠癌发生的危险因素
目前认为，结直肠癌是由环境、饮食、生活方式、遗传等若干因素协同作用的结果。2014年亚太结直肠癌筛查共识指出：年龄、男性、结直肠癌家族史、吸烟和肥胖是亚太地区结直肠癌和进展期腺瘤的危险因素。
多数亚洲国家设定 50 岁为结直肠癌筛查的起始年龄，我国 50 岁以上人群结直肠癌发生率显著上升，因此建议以 50 岁作为筛查的起始年龄。对 75岁以上人群是否行筛查尚有争议，结合我国国情，暂不推荐对 75 岁以上人群进行筛查。由于 40% ～50% 的结直肠癌患者无报警症状，因此不建议根据有无报警症状而纳入或排除筛查对象。
根据我国国情和结直肠癌的流行病学特征，符合以下①和②~③中任一项者应列为高危人群，建议作为筛查对象：
①年龄50~75岁，男女不限；
②粪便隐血试验（FOBT）阳性；
③有结直肠腺瘤性息肉，或UC、克罗恩病（CD）等；
④遗传性菲息肉病性结直肠癌，又称Lynch综合征，符合其诊断标准和家族中由HNPCC患者的人群应接受定期筛查。
结直肠癌的报警症状
报警症状包括：消化道出血( 黑便、血便等) 、消瘦、腹泻、腹部肿块、排便习惯改变等。报警症状对结直肠癌的预测作用一直存在较多争议。国内大规模单中心研究对超过 1 万例因下消化道症状就诊患者的结肠镜资料进行分析后发现，除腹部肿块外，其余报警症状对结直肠癌的预测作用极为有限，但有腹部肿块的患者绝大多数为晚期结直肠癌。因此在我国，有无报警症状并不能作为是否行结肠镜检查的决定因素。考虑我国结肠镜检查费用较为低廉、普及率高的现状，对有下消化道症状的患者建议行结肠镜检查排除肿瘤、炎症等器质性病变。
结直肠癌的筛查
1.无创筛查
◇FOBT——重要手段
◇血浆Septin 9基因甲基化检测
◇虚拟结肠镜、结肠胶囊内镜（CCE）
◇多靶点粪便DNA检测
◇microRNA或代谢组学
2.肛门指诊及乙状结肠镜
3.结肠镜检查
结肠镜筛查原则
◇无异常者筛查间隔时间不应超过10年；
◇有一级亲属家族史者，40岁开始筛查，以后每5年1次；
◇有肠道低风险腺瘤史者，治疗后5~10年内复查肠镜；
◇高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜；第一次复查未见异常，可以延长随访时间间隔至5~10年；
◇结肠癌根治后的患者，术后1年内复查肠镜，以后每2~3年复查肠镜；
◇直肠癌根治后患者前3年内每3~6个月复查一次肠镜，以后每2~3年复查一次肠镜；
◇有子宫内膜癌以及卵巢癌的患者，自诊断之日起每5年1次肠镜检查；
◇炎症性肠病在症状出现以后8~10年开始筛查。
良好的肠道清洁准备——早癌检出的重要前提
◇常用口服制剂：复方聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐、镁盐、甘露醇等；结肠镜检查前1天开始低纤维素饮食；
◇检查前口服及检查中喷洒祛泡剂；
◇清洁肠道时间不应超过24h，最好于口服清洁剂结束后4h内进行（麻醉结肠镜检查建议再6 h后进行）；
◇不能口服泻药患者，可采取清洁灌肠、内镜下泵灌洗或第2天再次行加强的肠道准备；
◇目前肠道准备评价仍采用波士顿评分。
波士顿肠道准备评分量表
◇2009年发表，将结肠分为右侧结肠、横结肠、左侧结肠3段，抽吸和灌注后评分；
◇每段结肠评分均为0~3分，总分0~9分；
◇每段结肠评分≥2分提示肠道准备充分；
◇总分＜6分或任意一段结肠得分＜2分为肠道准备不充分。
0分：有大量固体残留，黏膜不可见；
1分：有固体或液体残留，黏膜部分可见；
2分：有棕色液体，可移动半固体残留，黏膜全部可见；
3分：清洁，黏膜全部可见。
早期结直肠癌的内镜检查
结直肠癌的预后与早期诊断密切相关 , 多数早期结直肠癌可以治愈 , 5 年生存率可达 90%, 而晚期则不足 10%, 内镜是早期诊断的主要手段。随着色素内镜、窄带内镜 (narrow-band imaging, NBI)、放大内镜、共聚焦激光内镜等技术的进步 , 内镜下诊断早期结直肠肿瘤的水平不断提高 , 并且内镜下黏膜切除术 (EMR) 和内镜黏膜下剥离术 (ESD)的开展实现了早期结直肠癌以及癌前病变的微创治疗。
早期结直肠癌的黏膜特征
◇发红
◇苍白
◇血管网消失
◇易出血
◇黏膜表面无名沟中断
◇病变周围的白斑中央凹陷
◇黏膜表面凹凸不整
◇肠壁轻度变形以及无规律的蠕动
常规结肠镜检查，早期结直肠癌患者临床上多无任何症状及体征 , 诊断上依赖有资质医师的规范化结肠镜检查 , 活检组织病理学为诊断的依据;推荐早期结直肠肿瘤内镜下分型采用发育形态分型 , 分为隆起型 , 平坦型和浅表凹陷型 , 并且根据形态分型初步预测肿瘤的性质和浸润深度。
色 素 内 镜 (chromoendoscopy)、电 子 染 色 内 镜(Electron staining endoscopy) 及放大内镜 (Magnifyingendoscope) 检查，推荐有条件对于结直肠病变宜应用全结肠喷洒 0.4% 靛胭脂加 0.2% 醋酸和 ( 或 ) 电子染色内镜或结合放大内镜对可疑病变进一步观察 ,通过对病变黏膜腺管开口以及毛细血管的观察初步判断病变的良恶性和浸润深度 ; 推荐结直肠病变黏膜腺管开口分型采用 pit pattern 分型 , 黏膜毛细血管分型采用 Sano 分型 , 仅有电子染色内镜无放大内镜者宜对病变采用 NBI 下结直肠病变国际化内镜分型 (NICE 分型 )
超声内镜能准确地判断病变浸润深度 , 可据此预测病变有无转移 , 所以推荐应用超声内镜检查来诊断早期结直肠癌 , 确定其浸润深度并以此来指导治疗方案的选择。
早癌的治疗流程图
◇早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗的适应证推荐结直肠腺瘤、黏膜内癌为内镜下治疗的绝对适应证 , 向黏膜下层轻度浸润的 SM1 癌为内镜下治疗的相对适应证。
◇对于 5 mm 以下的结直肠病变可以使用热活检钳钳除术 , 但由于热活检钳钳除术会损坏组织 , 所以要慎用。
◇推荐对于隆起型病变Ⅰp 型、Ⅰsp 型以及Ⅰs型病变使用圈套器息肉电切切除治疗。
◇推荐对于可一次性完全切除的Ⅱa 型、Ⅱc型 , 以及一部分Ⅰs 型病变使用内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR) 治疗 , 对于这些病变 EMR 的治疗是安全有效的 , 应作为临床一线治疗的方法 。
◇推荐对于最大直径超过 20 mm 且必须在内镜下一次性切除的病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早期癌、大于 10 mm 的 EMR 残留或复发再次行EMR 治疗困难者及反复活检不能证实为癌的低位直肠病变使用内镜下黏膜下层剥离术 (endoscopicsubmucosal dissection,ESD) 治疗 。
◇不推荐对结直肠早癌及癌前病变使用全瘤体组织破坏法治疗 , 可以用于其他治疗后怀疑有小的残留时。常用的有 APC, 目的是破坏消除肿瘤组织。
◇出现以下情况需要追加外科手术(1) 切除标本侧切缘和基底切缘阳性 ( 距切除切缘不足 500 µm);(2) 黏膜下层高度浸润病变 ( 黏膜下层浸润 1000 µm以上 , 恶性息肉 3000 μm);(3) 脉管侵袭阳性 ;(4) 低分化腺癌、未分化癌 ;(5) 癌瘤出芽分级 G2 以上 。
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