慢性便秘与结直肠肿瘤的相关性
转载至《中华胃肠外科杂志》，第20卷第3期 第255页-第257页
摘 要
慢性便秘与结直肠肿瘤的相关性一直是人们关注的问题，长期以来陆续有国内外流行病学及临床研究就此问题进行探讨和分析。通过结合国内外文献，从便秘与结直肠息肉、便秘与结直肠癌以及结肠黑变病（MC）和泻剂与结直肠肿瘤关系这3个方面进行便秘与结直肠肿瘤的相关性探讨，发现便秘能够显著增加结直肠息肉的发病率，尽管便秘不显著增加结直肠癌的发病率，但却是发生结直肠癌的危险因素；另外，MC和泻剂与结直肠息肉的发生率也密切相关。由于结直肠息肉是癌前病变，所以，对于长期便秘患者应该尽量少用蒽醌类泻剂，对结直肠息肉患者定期随访是必要的。
正 文
慢性便秘与结直肠肿瘤的相关性一直是人们关注的问题，长期以来陆续有国内外流行病学及临床研究就此问题进行探讨和分析。本文就国内外文献的报道结果，从便秘与结直肠息肉、便秘与结直肠癌，以及结肠黑变病（melanosis coli，MC）和泻剂与结直肠肿瘤3个方面讨论慢性便秘与结直肠肿瘤的相关性。
一、便秘增加结直肠肿瘤的发病率
国外文献报道，便秘患者的结直肠肿瘤的发病率明显增加。Guérin等[1]的研究纳入慢性便秘患者28854例（慢性便秘组），非便秘患者86 562例（对照组），观察时间为1年；慢性便秘组和对照组的结直肠癌发病率分别为2.7%和1.7%，结直肠息肉发病率分别为24.8%和11.9%，经过2年和5年的观察发现，便秘患者的结直肠癌和息肉的发病率均显著增高；结果表明，在控制了潜在混杂因素（年龄、性别、家族史）条件下，慢性便秘患者具有更高罹患结直肠肿瘤的风险。Pepin和Ladabaum[2]对563例慢性便秘患者进行了结肠镜检查，结果发现结直肠癌8例（1.4%），腺瘤82例（14.7%），发现尽管便秘不是行结肠镜检查的独立因素，但对年龄大的便秘患者行结肠镜检查是必要的。Tayyem等[3]选择232例结直肠癌患者作为研究对象，选取271例健康者做为对照组，观察了运动量、水摄入量和便秘与结直肠癌关系，认为便秘是显著增加结直肠癌发生的危险性因素（OR= 6.284，95% CI：2.741~14.40），特别在女性中尤为明显。Tashiro等[4]研究便秘与结直肠癌关系时，选择流行病学调查人833例和早期结直肠癌患者212例，结果表明，自称为便秘者发生结直肠癌的OR值为1.51（95%CI：1.02~2.25），其中功能性便秘者发生结直肠癌的OR值为1.60（95%CI：1.05~2.44），每天排便次数减少（<1次）的OR值为1.24（95% CI：0.81~1.90）；提示便秘患者发生结直肠癌的危险性相对较高。Roberts等[5]采用问卷调查的方式，研究便秘和缓泻剂与结肠癌的发生是否有关：该研究选择美国北卡罗纳州农村和城市的40~80岁的便秘患者和自愿者，其中便秘患者643例，对照组1 048例；结果显示，便秘（每周排粪次数< 3次）与增加结肠癌的危险性呈正相关，其中黑人女性便秘患者危险性最高，而缓泻剂与增加结肠癌的危险性无显著相关性。以上提示，便秘是结直肠癌的危险因素，但能否增加结直肠癌的发病率尚需进一步探讨。
徐林照和丘苑芳[6]回顾性分析了60岁以上772例患者首次行结肠镜检查结果，便秘组（256例）结肠息肉检出率为33.6%，非便秘组（516例）为14.3%，便秘组结肠息肉发病率明显高于非便秘组（P< 0.05）；便秘病程>5年组检出率亦高于≤5年组患者（43.1%比24.7%，P< 0.05）。另外一组资料分析了342例便秘患者的初次结肠镜检查结果及148例患者的结肠镜追踪检查结果，结直肠息肉、结直肠癌及结肠MC在60岁以上病例组检出率高于60岁以下病例组（P< 0.05），男性便秘患者检出率显著高于女性（P< 0.05），便秘病程> 5年者的结直肠息肉、结直肠癌及MC检出率明显高于病程< 5年组（P< 0.05）[7]。黎庆宁和聂玉强[8]分析了1 189例慢性便秘结肠镜检查结果，结直肠息肉和癌的检出率分别为8.7%和5.9%，认为尽管结直肠息肉等与便秘的因果关系尚难以得出结论，但对便秘者进行结肠镜检查是必要的，超过50岁者尤为重要。
目前，便秘与结直肠肿瘤是否有关联，尽管没有流行病学的证据，但国内外文献报道的结果均显示，便秘患者的结直肠息肉发病率显著增高，便秘与结直肠息肉有一定的关系，会增加发生结直肠癌的危险性。我们从2009年1月至2015年9月对2 122例便秘患者进行了结肠镜检查，结果显示，结直肠息肉检出率为10.27%，结直肠癌为1.13%，也提示便秘患者的结直肠息肉发生率较高。另外，结直肠息肉是癌前病变，也间接说明便秘患者发生结直肠癌的风险极高。给我们的提示是，对于便秘患者、特别是年龄大和病程长的便秘患者，要定期结肠镜或者钡剂灌肠检查，对于结直肠息肉做到早发现早治疗，减低便秘患者发生结直肠癌的风险。
二、便秘不增加结直肠癌的发病率
2013年英国利兹大学医学院胃肠病学研究所的Power等[9]进行了便秘与结直肠癌关系的Meta分析，检索2282篇文献，纳入28篇文献，8篇横断面研究，结果显示：对便秘患者进行结肠镜检查，降低了结直肠癌的发病率；3项队列研究提示，结直肠癌发生呈低风险趋势；17项病例对照研究提示，结直肠癌患者中便秘发生率高于非便秘组，但便秘患者中结直肠癌发病率无明显上升。2014年，国内王小蕾等[10]也进行了慢性便秘与结直肠癌风险的Meta分析，纳入11篇文献，NOS文献质量评价3~6分；5篇队列研究提示：便秘组结直肠癌发病率与非便秘组的差异无统计学意义，两组不同部位结直肠癌发病率的差异亦无统计学意义；6篇病例对照研究提示：结直肠癌组便秘发生率与对照组相当。由此得出便秘与结直肠癌的发病率无显著相关性。
综上，便秘与结直肠息肉发生率密切相关，与结直肠癌的发生率无明显相关性。
三、结肠MC和泻剂与结直肠肿瘤关系
MC又称结肠黑色素沉着病，是结肠固有膜内巨噬细胞含有脂褐素样物质的一种黏膜色素沉着性病变。便秘后长期滥用泻药是目前公认的引起MC的主要原因。拓西平和周俊[11]对331例服用蒽醌苷类泻药老年便秘患者的进行了结肠镜检查，结肠黑变病的检出率高达44.4%，提示MC与服用蒽醌苷类泻药密切相关（P< 0.01）。
国外文献探讨了MC与结直肠肿瘤的关系，研究发现，MC患者中结直肠息肉或息肉病的发生率明显升高[12,13]。Nusko等[14]报道了服用过泻剂患者的纤维结肠镜检查结果，无MC者结直肠腺瘤性息肉发生率为35.9%（66/184）；有MC者发生率为55.2%（48/87），两者差异有统计学意义（P< 0.01），说明MC患者中结直肠腺瘤发生率高。Citronberg等[15]前瞻性观察便秘、服用含纤维素缓泻剂和非纤维缓泻剂与结直肠癌关系的结果显示，服用含纤维素缓泻剂能够减少结直肠癌的发病率，而服用非纤维缓泻剂增加结直肠癌发病率。但是，也有报道认为结直肠肿瘤与MC或泻剂无关[16]。国内文献报道结肠MC患者中，结直肠息肉的发生率为15.0%~42.5%。Byers等[17]发现，结肠MC患者（38例）的结肠上皮细胞凋亡数量与MC程度呈正相关。Siegers等[18]和van Gorkom等[19]认为，泻剂和致黑变物质损害结肠黏膜，上皮细胞凋亡导致结肠MC，成为癌变危险因素之一。
国内外大多数文献认为，便秘患者长期服用蒽醌类泻剂可导致MC，一旦患有MC就极易引发结直肠息肉，但是否导致结直肠癌的发生还需要进一步观察。当然，关于MC与肿瘤的关系，还需要大样本、多中心、前瞻性临床研究加以论证。上述结果提示我们，在便秘的治疗中，应尽量避免过度应用蒽醌类泻剂。
综上所述，便秘能够显著增加结直肠息肉的发病率，尽管便秘不显著增加结直肠癌的发病率，但却是发生结直肠癌的危险因素。另外，MC和泻剂与结直肠息肉的发生率也密切相关。由于结直肠息肉是癌前病变，所以，对于长期便秘患者尽量少用蒽醌类泻剂，定期随访是必要的。
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