晚期肾癌是否需要行减瘤术？

近年来，我国肾癌发病率呈逐年上升趋势，至 2008 年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第 10 位。

外科手术切除患侧肾脏可以起到明确肾癌的类型和减少肿瘤负荷的作用，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。但对晚期肾癌临床主要采用以内科治疗为主的综合治疗。

为提高临床医生对晚期肾癌的临床治疗水平，丁香园联合北京大学肿瘤医院盛锡楠教授开启了盛锡楠教授直播间，共同打造《晚期肾癌临床治疗系列课程》。

盛教授根据其丰富的临床经验，辅以临床数据，深入浅出的解读晚期肾癌的临床治疗方案及模式。

专家简介

盛锡楠 教授

医学博士，副主任医师，现任北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科副主任，兼任中国临床肿瘤学会 (CSCO) 肾癌专家委员会秘书，中国老年肿瘤专业委员会 (CGOS) 分子靶向分委会常务委员，《中国肾癌诊治指南 2013 版》执笔人。

2010 年作为访问学者在美国莫菲特肿瘤中心学习泌尿肿瘤以及恶性黑色素瘤的治疗，已在国内外核心期刊发表论文多篇；

参编《泌尿生殖系肿瘤外科学》、《临床肾脏肿瘤学》、《黑色素瘤》、《临床路径治疗药物释义：肿瘤疾病分册》等多本专著，以及《肾癌患者教育手册》、《肿瘤是可以预防的》等科普书籍的编写。

看完第一节播咖君感悟颇深，第一节主要围绕「晚期肾癌是否需要行减瘤术？」展开讨论，全面且实用！觉得这么好的课程值得和大家一起分享，播咖君特别整理了课程笔记，是不是很贴心呢！

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什么是减瘤术？

晚期肾癌，一般是指已经出现了肺部转移、骨转移、脑转移、或者肝脏等器官的转移。对于晚期肿瘤患者，既往认为它是一种全身性疾病，不去做原发灶手术。

而对于晚期肾癌来说，可以做减瘤手术，通过减瘤手术把肿瘤的原发灶切掉。虽然手术后不能达到根治的效果，但能够提高患者的生存获益。

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减瘤术的研究进展

在肾癌的细胞因子治疗时代，国内外开展过一系列关于减瘤性肾切除术的 3 期临床研究。研究组是当患者诊断时出现远处移时，通过减瘤术把原发灶切除，再接受干扰素治疗，而对照组是不开展减瘤术，仅接受干扰素治疗。

结果发现接受减瘤术患者的生存和预后都要好于单纯干扰素治疗，证实了减瘤术的治疗价值。

2005 年以来，索拉非尼的上市使晚期肾癌进入了靶向治疗时代。靶向治疗的疗效比细胞因子，如干扰素的疗效有了明显的提高，那减瘤术需要做吗？

国内外开展了一系列数据库的回顾性分析，发现先做减瘤术，再做靶向治疗，能够使患者获益。IMDC 数据库在 1658 例患者中，发现接受减瘤术和靶向药物治疗的患者总生存时间是 20.6 个月，而对于不进行减瘤术，只接受靶向药物治疗的患者生存时间是 9.5 个月。亚组分析发现预计生存期小于 12 个月，有超过 3 项，也就是 ≥ 4 个 IMDC 危险因素，似乎不能使病人获益。

目前的很多回顾性研究发现减瘤术能够使患者获益，但也有争议。因为有部分患者病情较重，预后较差的患者，无法进行减瘤术。而一般情况较好，肿瘤较小的患者选择了减瘤术，预后也就更好。所以目前仍有争议。

另一项美国 NCDB 数据库的研究中，接受靶向治疗 15390 例，其中接受减瘤术 35%，是迄今最大研究证实减瘤术获益。但这些患者具有年轻、N0、低瘤负荷以及保险、医学中心等特点。

这些回顾性临床试验提示患者能够获益，但一直缺乏三期临床研究的证据。因此，急需有前瞻性研究来证实减瘤术的作用。

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CARMENA 研究

今年公布的 CARMENA 研究是一个前瞻性多中心随机对照三期非劣效临床研究。其目的是证实舒尼替尼治疗晚期肾癌的疗效不劣于接受减瘤术的病人。

受试人群主要是肾透明细胞癌，未接受全身治疗，无脑转移或脑转移治疗稳定，一般情况良好，外科评估能手术。随机分为两组，A 组接受减瘤术+舒尼替尼治疗，B 组仅接受舒尼替尼治疗。分层因素：MSKCC 评分。主要研究终点是总生存时间，次要研究终点是客观有效率和无进展生存时间。

这是一个阳性结果，达到非劣效，舒尼替尼治疗晚期肾癌的疗效不劣于接受减瘤术的病人，说明不接收减瘤术单纯靶向治疗也是可行的，不代表联合减瘤术差或者其他，生存时间 13.9 个月 VS 18.4 个月，风险比是小于 1.2。次要研究终点的客观有效率也得到类似结果：7.2 个月 VS 8.3 个月。

这些研究结果告诉我们：减瘤性肾切除术不应再被考虑为转移性肾癌的标准治疗，至少在需要全身治疗的时候。减瘤性手术人群的选择越来越重要。

MKSCC 高危组完全达到了非劣效值（≤ 1.20），而 MKSCC 中危组没有完全达到非劣效值。CARMENA 研究也存在一些质疑：

• 临床研究接受治疗的偏倚，也就是部分患者未接收方案规定治疗。
• 临床研究入组的疾病特征与实践不符，肿瘤负荷与原发灶表现本身预后更差。MKSCC 高危占了 50%，临床上没有这么高。中位肾肿瘤大，肿瘤负荷很大。

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如何选择减瘤术？

CARMENA 研究亚组分析仅显示高危达到非劣效；IMDC 数据显示超过 3 项高危因素不能从减瘤术获益；NCCN 指南推荐 ECOG 评分为 0 或者 1，以及没有脑转移。

那么，初诊为晚期肾癌的患者，如何选择减瘤术？我们有一个相对标准：一般情况好，无症状或症状较轻，瘤负荷不大，危险评分为中危患者。

除了以上情况的患者，可以考虑单独靶向药物治疗。治疗后条件充分，可考虑延迟减瘤术。

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总结

• 原发肿瘤有症状，伴血尿、腰痛，出于减瘤的目的，建议做减瘤术，术后全身靶向治疗。
• 高危的推荐开始接受口服靶向药物治疗。
• 而中危的，如果肿瘤负荷比较低，一般情况比较好，可以考虑行减瘤术后再靶向治疗。
• 不符合这些条件的特点，考虑先做全身靶向治疗，手术条件充分后再行减瘤术。

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