乳腺癌术后放疗，你不可不直面这 3 个问题
放疗是乳腺癌术后治疗的重要手段。
在过去的 40 年，早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从 10% 降到 2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者 5 年局部-区域复发率降低到原来的 1/3～1/4。
乳腺癌术后放疗适应证
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早期乳腺癌保乳术后
早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后 4～6 周内，切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量 45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5 次/周。全乳照射结束后，一般需要瘤床区补量 10～16 Gy，5～8 次。
在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案，即 2.66 Gy，16 次，总剂量 42.5 Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。
2
乳腺癌根治术或改良根治术后
具有下列高危预后因素之一, 需术后放疗：
（1）原发肿瘤最大直径 ≥ 5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；
（2）淋巴结转移 ≥ 4 个；
（3）淋巴结转移 1～3 个的 T1/T2 患者, 其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高，放疗更有意义：年龄 ≤ 40 岁，腋窝淋巴结清扫数目＜10 个时转移比例 ＞20%，激素受体阴性，HER-2/neu 过表达等。
胸壁和锁骨上是最常见（80%）的复发部位，是术后放疗的主要靶区；T3N0 患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗，常规剂量为 50 Gy/5 周/25 次，对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至 60～66 Gy。
术后放疗不得不直面的 3 个问题
在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面 3 个问题：放疗是否适合所有保乳术患者？哪些患者适用大分割放疗？哪些患者需区域淋巴结照射？下面一起来讨论下。
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哪些保乳术后患者不需放疗？
上面提到，放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率，但在很多亚组分析中，放疗的获益其实很小。因此，如何确定放疗的适用人群非常重要。
纳入 636 例患者随访 12.6 年的 CALGB 9343 研究证实，70 岁及以上、病理 Ⅰ 期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中，远端转移发生率为 5%，这些很可能均是 Luminal A 型。
根据 PRIMEⅡ的研究结果，65 岁及以上、肿块最大直径 ≤ 3 cm、激素受体阳性，可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。
保乳术后的放射治疗，应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上，筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募 ER 阳性/HER2 阴性 Luminal A 型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗，但是目前，研究证实的还只是上述患者类型。
2
哪些患者适用大分割放疗？
相较于常规放疗，大分割放疗有许多益处，比如可以缩短治疗时间，使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。
纳入 4451 例患者随访近 10 年的 START 研究显示，与常规分割放疗相比，大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。
基于 START 研究结果，大分割放疗得到极大应用。但是，大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经，临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。
目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性，相关评估研究正在英国和丹麦进行，预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异，这对大分割放疗来说是致命一击。
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哪些患者需区域淋巴结放疗？
关于这个问题，目前争议较大，尚无专家共识。
ACOSOG Z11 研究表明， ≤ 3 个腋窝前哨淋巴结阳性I～II 期乳腺癌患者全乳放疗术后，腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。
MA20 研究和 EORTC 研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善 10 年无病生存率。
依据 MA20 研究结果，新鲜出炉的 2016 年 NCCN 指南 V1 中，区域淋巴结放疗适应 IIB 推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个的 I 类推荐及 1～3 个的 IIA 类推荐。
虽然指南有这种推荐的改变，但是实际上腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个的患者，既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有 30%～40% 左右，若要作为 I 类推荐进行内乳区放疗，也就意味着 60%～70% 患者可能被过度放疗。
区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率，同时也有不良反应。在 MA20 研究中，2～3 级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加，而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏，这可能诱发其他肿瘤。
区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑 Z-11 和 MA20 的结果，平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。
推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移，以此来指导个体化的内乳区放疗，而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个患者进行放疗。
术后放疗降低复发转移风险
2005 后 EBCTCG 开展的两项荟萃分析证实，乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。
MA20 研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存，但可明显降低复发和远端转移风险。
乳腺癌区域淋巴结示意图
2008 年～2011 年，波士顿 DanaFarber 肿瘤中心的 Jay Harris 教授等证实乳腺癌局部复发主要与肿瘤亚型、 HER2 状态、年龄有关，而与治疗方法、肿瘤大小、淋巴结状况无显著相关。如，三阴性乳腺癌 5 年局部复发率为 6%，而 Luminal A 型乳腺癌仅 1%；年轻患者较年长患者的复发风险高。
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