关注 | 远离肺癌，一起来听听这些“肺腑之言”

全国肿瘤防治宣传周

日前，国家卫生计生委《在线访谈》节目邀请到了两位权威大咖，和大家一起聊一些保卫肺部健康的那些事儿。

嘉宾：中国控烟协会副会长、中国抗癌协会科普宣传部部长、首都医科大学肺癌诊疗中心主任、宣武医院胸外科主任 支修益教授

肿瘤内科医生，肺癌诊断专家 顾艳斐博士

主持人

目前，我国肺癌的发病率和死亡率仍在上升，每年约有60万人死于肺癌。那么支教授能否帮我们先介绍一下我国肺癌发病率显著上升是什么原因呢？如何看待肺癌发病率上升的问题？

支修益

每年的“4·15”是“全国肿瘤防治宣传周”，由国家卫生计生委和中国抗癌协会联合主办，今年已经是第23届了。今年肿瘤防治宣传周的主题就是“关爱生命、远离癌症——重视科普宣教，远离不良习惯”。中国抗癌协会4月15日在南京举办了“全国肿瘤防治宣传周”主会场启动仪式，在启动仪式上特别介绍了由国家癌症中心提供的2015年我国癌症发病和死亡数据。这个数据刊登在2016年国际权威杂志上。2015年，我国的癌症发病人数已经突破430万，其中肺癌发病人数73.3万，2015年全国癌症死亡人数已经上升到280万，其中肺癌是61万。如此高的肺癌发病率和死亡率已经引起了全社会的关注，从国家各层卫生行政部门、从临床医务人员到CDC健康教育工作者,以及肺癌患者和家属对肺癌的诊断和治疗给予了极大关注。

到底中国为什么肺癌如此高发？我们讲是由于“吸烟+六化”导致中国肺癌高发，目前我国烟民有3.16亿，被动吸烟人群已经达到了7.4亿，如此高的吸烟人群和如此多的人遭受二手烟暴露无疑是我国肺癌发病持续增高的一个重要原因。但是我们也可以看到，近年来更多的不吸烟人，特别是女性肺腺癌患者在逐年增加。我们把肺癌防治重点也挪到了“六化”上。第一，就是我们国家人口老龄化趋势在加剧。目前我们国家60岁以上的人口已经超过2亿，超过了人口总数的20%，老龄化进程，使很多慢性疾病走进我们的生活。恶性肿瘤，癌症就首当其冲。还有，伴随着城市现代化、农村城市化、环境污染化和人们的生活方式不良化，也是造成肺癌高发的外在因素和内在因素。当然，还有另外一个很重要的原因，那就是医学现代化。早年的肺癌诊断手段就靠胸透，肺癌筛查的手段就靠胸片，很多早期肺癌根本就没有走进我们临床的视野。现在，随着CT的普及、PET-CT的应用、纤维气管镜、电视胸腔镜、电视纵隔镜这些高新医疗技术在临床的普及应用，还有血液肿瘤标志物、肺癌基因检测技术，都是目前早期发现肺癌、早期确诊肺癌的一个重要保障。我们对媒体的语言、对社会的宣传就是“吸烟+六化”导致中国的肺癌高发。

主持人

为什么有的吸烟患者得癌，有的吸烟患者不得癌，吸烟是不是导致肺癌的唯一因素呢？

支修益

现有的临床证据表明，因肺癌死亡的患者中80%以上都跟吸烟相关，其中包括二手烟和三手烟，男性吸烟的肺癌患者死亡率是不吸烟肺癌患者的8-20倍。我们一直强调吸烟是导致肺癌的重要因素，已经有越来越多的临床研究给了我们这些临床观点的支持。但是，确确实实近年来有很多人不吸烟也得了肺癌，特别是刚才我谈到的一些不吸烟的女性得了肺癌，我想告诉大家，我们把肺癌分成中心型肺癌和周围型肺癌，长在气管、大气管和支气管里的肿瘤叫中心型肺癌，而在支气管远端及肺泡组织发生的肺癌叫周围型肺癌。中心型肺癌更多同吸烟相关，比如像小细胞肺癌、肺鳞癌都是中心型肺癌的主要构成比。而周围型肺腺癌跟一手烟关系不是特别大，但是同二手烟和其他环境致癌因素，包括室内的烟霾、厨房油烟污染、房屋装修导致的VOC污染，也包括同心理污染、长期爱生闷气有着密切关系。从另外一个层面来看，长期吸烟的小细胞肺癌、肺鳞癌在男性多见，而不吸烟的周围型肺癌、肺腺癌以女性多见。从今年开始，中国控制吸烟协会、中国抗癌协会和中国癌症基金会联手推出让全社会关注一个“被气出来的病”，就是指肺癌，像我们背板标签上写到的“五气”，包括室外的大气污染、室内的烟草烟气污染、室内厨房油烟污染和室内装修装饰材料带来的可挥发气体VOC的污染。还有一个气，就是指“心理污染”，就是我们常说的爱生闷气或“癌症性格”。

顾艳斐

尤其是女性，有时候经常说女性爱生气、小心眼儿，如果郁闷在心里压着的话，导致很多疾病，肺癌是其中一个很重要的疾病。

支修益

我们在肺癌防治科普宣传中把长时间爱生闷气、性格孤僻内向、遇到一些烦心事情的时候不愿意和别人交流，这种性格也被叫“癌症性格”或者“C性格”，英文的“癌症Cancer”是字母以C打头的，所以“癌症性格”、“C性格”都是指的是心理污染和长时间爱生闷气。

主持人

大家也非常关心肺癌有哪些自检和早期发现的手段？

顾艳斐

对于肺癌自检，恐怕我们还做不到。对于肺癌的早期筛查，过去的早期筛查是拍胸片，但是胸片发现的时候往往就已经是晚期了，现在为什么要做低剂量螺旋CT呢，因为它能发现更多的小病灶。我这里带来一个实例，这是一个非常小的结节，这种结节在胸片上是不可能发现的，但是最后发现它是一个非常早期的肿瘤。大家可能会担心CT的辐射量高。因此提倡低剂量CT。因为它的辐射量大大小于标准的CT，但是同样能发现肺内的很多小病灶，能发现胸片发现不了的病灶，所以低剂量螺旋CT肺癌筛查可以作为体检项目来做。

支修益

说到自查，乳腺癌早就可以通过自查发现。肺癌早诊和筛查分两大块，一个是国家有关部门支持、医疗机构承担的肺癌筛查项目，这个属于政府的肺癌筛查项目。以前用传统的胸透和胸片进行肺癌筛查，确实早期发现了一些肺癌，但是，许多肺癌不是早期肺癌。过去的几十年来，各国政府在肺癌早诊早治工作中投入大量的人力、物力和财力，虽然发现许多的肺癌患者，但是，确并没有因为我们的肺癌筛查项目去有效地降低肺癌的死亡率。90年代末期、新世纪初期，美国、日本和中国的少数地区陆续开展了用胸部CT替代胸透和胸片进行肺癌筛查，结果令人非常非常意外。正是由于应用胸部低剂量螺旋CT进行筛查，结果早期发现了更多的早期肺癌，把以前我们常用的“早期发现肺癌”演变成“早期发现早期肺癌”，由早期发现肺癌的6个词句改为早期发现早期肺癌的8个字。像刚才这张胸部CT片子，如果通过胸片，这个肺部小结节就挡在肋骨后面看不见，如果病变位置再低一点，就会挡在膈肌后面，再往内侧里边一点儿，就会挡在心脏后面容易漏诊。而胸透和胸片，这种的肺内小结节根本发现不了，等它长到一定程度你再发现的时候，脑转移、骨转移和肺内转移就都出来了。低剂量螺旋CT进行肺癌筛查，可以早期发现许多的肺部小结节，胸部CT可以把不到二个厘米甚至不到一个厘米小结节筛查出来，没有肺门淋巴结转移的肺癌叫早期肺癌，这种早期肺癌通过目前的微创外科手术可以达到临床治愈，让这些早期肺癌患者不会因为肺癌而死亡。我们如果用军队的力量来比喻的话，这种小于一个厘米的肺部小结节就相当于是一个班、一个排兵力的敌人，而我们现在拥有的微创外科手术、新一代化学药物、靶向药物、精准放疗技术相当于一个军的兵力，我们一个军的主力打败敌人一个班、一个排的兵力当然是轻而易举。所以我们现在强调一定要重视肺癌的筛查，在肺癌的高发地区，锁定肺癌高危人群，用低剂量螺旋CT去筛查就可以早期发现早期肺癌，这也是我今年“全国肿瘤防治宣传周”肺癌防治科普知识讲座中所强调的几点，就是“两高一低”，在肺癌高发地区，锁定肺癌高危人群，用低于常规剂量1/6的低剂量螺旋CT进行肺癌筛查，就可以早期发现更多的早期肺癌，从而降低肺癌的死亡率，这是指政府的肺癌筛查项目。

如果把自查的概念引到肺癌早诊里，那就是强化自我检查的意识，强化定期参加健康体检的意识。肺癌的深度健康体检不同于婚检、不同于工作前就职体检，深度健康体检也一定要锁定肺癌高危人群，比如年龄在45岁以上、吸烟史在20年以上，以前既往有肺部疾病史、有肿瘤家庭史，同时从事有关肺癌相关的环境和致癌因素职业史，比如工作在石油、化工、水泥、煤炭这些污染行业的工人，除了加强职业保护以外，更要强调定期健康体检。如果这些人群除了积极参加政府的肺癌筛查项目，又能有自身健康的保护意识，通过定期的健康体检，特别是用胸部CT替代以前的胸片、胸透去进行深度健康体检，就可以发现更多的早期肺癌，这也可以化归为我们刚才提到的肺癌自查的范畴。我反复强调，如果一个四五十岁的人、五六十岁的中老年朋友这一辈子都没照过胸部CT的话，希望你到医院照一个CT，给自己的肺留一个健康的底版，这样你在真正有症状的时候去拍片子时发现了肺结节，我至少知道2017年4月18号您的肺部没有阴影，假如到2019年3月1号再次体检拍胸部CT时真发现有肺部阴影的时候，我们就能知道它是新出现来的，就能够引起医生的重视。这种给自己的肺留个底版的做法，希望更多的中老年朋友特别是烟民朋友要特别特别注意。

主持人

现在的一些体检中心有基因检测，这里的基因检测对于肺癌的早期诊断有没有帮助呢？

支修益

目前针对肺癌早诊早治项目，我们强调的还是胸部低剂量螺旋CT肺癌筛查，但是我们确实注意到，在有些初次参加筛查的、初次做胸部CT的人群中发现了较多的肺部小结节，我们也称之为基线筛查。也就是您这辈子是第一次做胸部CT，发现肺内小结节，其实这里面有很多低概率的肺部疾病和非癌性疾病，不能说见到一个肺部结节就确定是肺癌，就过度恐慌。我想在这里跟百姓讲，并非肺内小结节都是肺癌。我们出台了《中国肺小结节专家共识》，肺部小节节的大小、密度、边缘、形态、质地，会给我们医生一些支持点，比如有毛刺、有分叶、质地不均匀，会认为是恶性的可能性大，我就可能建议病人积极手术治疗。如果初次筛查发现肺部一个小于一个厘米，质地均匀，密度淡，我们叫GGO，就可以继续观察定期复查。

在过去的二三十年，我们一直推动以影像诊断和CT筛查为主要的肺癌早诊方法。近年来有了基因检测和NGS液体活检，帮助我们去进行影像学以外的基因方面检测、血液肿瘤标志物的检测，如果基因检测，肿瘤标志物也高度怀疑是恶性组织，影像检查和基因检测这两个项目一，再结合属于肺癌高危人群，我们要加强临床干预，无论是缩短复查的间隔时间点，还是做肺部小结节部位的薄层CT扫描，有些病人还会推荐做PET-CT和肺代谢检查，高度怀疑肺癌的，我们还可以通过CT引导下穿刺活检来获取病理和组织诊断。还有一部分肺部小结节临床特征特别像癌症，也可以通过微创手术，术中先做楔形切除，术中必须做冰冻病理，如果是良性的，至少把病人的后顾之忧解决了，如果是恶性的，我们还要拓展为肺叶切除，加上淋巴结清扫。

现在的基因检测公司越来越多，已经由以前的500家、1000家、1500家到了2000多家。我们希望政府有关行政管理部门要加大对检测行业和市场的管理，更希望这些检测公司、检测行业也形成一个行业协会，加强企业自律，不要过度推广基因检测在早期肺癌筛查。目前基因检测用于早期肺癌筛查还处于在临床研究阶段，并没有把它作为一个常规检测手段。有些研究项目、大的癌症研究中心可以把影像筛查和基因检测这两个手段相结合进行临床研究，即把胸部低剂量螺旋CT同基因检测和血液肿瘤标志物两个技术结合好，这样就可以给更多的肺部小结节的病人以很多的证据支持，避免社会担忧的过度诊断和过度治疗。国家卫生计生委，包括我们中国抗癌协会、中国医院协会目前也出台了一些专家共识，呼吁我们的临床专家要正确使用、向病人推荐基因检测方法，同时也必须要加速临床多中心研究，把这种有助于肺癌早期筛查的技术手段整合好。别一检测就检测几百项，就查100多个基因，要锁定哪些组合是肺癌相关基因的小队列，给病人推荐跟肺癌相关的基因检测。希望更多的基因检测公司做一些有针对性的小的队列基因，让更多病人能够享受基因检测给早期肺癌的诊断治疗带来的优势，而不是一查就查几百个基因。

顾艳斐

目前在临床中我们将基因检测更多的是用于指导治疗，他已经确诊了是肿瘤，对于不同的药物的选择，基因是有指导性作用的。对于没有确诊的，比如就是肺内GGO，这时候不是需要做基因检测，而是需要有经验的放射科医生、胸部肿瘤内科医生、胸部肿瘤外科医生一起判断这个结节到底是什么性质，是需要三个月复查还是六个月复查，这要看GGO的动态过程，来决定后续治疗，可能是积极的有创检查或是观察。如果这个结节就是个良性的，我们一年做一次就可以。不能说我发现这肺内有小结节就特别恐慌，因为门诊也确实碰到过这样的病人，做CT了，有结节了，简直天要塌下来，但最后发现这个结节是良性的，或许可能就是个炎症。所以也不能说听到结节就害怕，但是也不能轻视，认为它小就没事儿，还是要合理对待它。

支修益

因为您是第一次做胸部CT，也不知道这个肺结节在你身上长了多长时间，所以做基线筛查时，发现肺内有小结节千万不要恐慌，要听取专科医生专家的建议。我们的肺癌中心现在已经形成了由肿瘤内科、肿瘤外科、呼吸科、胸外科、影像科组成的多学科团队，针对小结节进行分析讨论，提出我们的诊断建议和治疗方案，希望更多的肺癌高危人群参与肺癌筛查项目。同时也告诫大家，特别是五六十岁、六七十岁刚刚第一次做胸部CT的人不要对肺部小结节过度惊慌。

主持人

有一位朋友查出了肺癌，跑遍各大医院之后，不同科室专家给出的治疗方案不同，像这种情况，涉及到多种学科的疑难杂症，治疗方案应该由哪个科的医生说了算呢？

支修益

首先明确一点，哪个学科说了都不算。肺癌是一个疾病，不管它属于什么期别，都不是某一个学科的事，是几个学科共同协作、共同讨论、共同参与治疗的多学科讨论团队治疗的一个疾病。如果是早期肺癌，I期肺癌、II期肺癌或者部分IIIA期肺癌，我们是归以外科为主，联合包括肿瘤内科、放疗、病理、影像科多学科团队，但是是以外科为主体，有些患者需要术前新辅助治疗，有些需要术后辅助治疗。如果病人是IIIB期或者IV期肺癌，就应该以肿瘤内科为主体，胸外科可以借助或通过胸腔镜、纵隔镜、超声支气管镜帮助肿瘤内科获取病理诊断，帮助获取组织检测肺癌相关基因指导治疗。由以肿瘤内科为主体的、包括外科、放疗、病理参加的多学科团队为局部晚期和晚期肺癌病人制定治疗方案治疗。主要基于病人的病理类型、临床分期来取决于以哪个学科为主导，肺癌不是某一个学科的特定疾病。我想强调一下，肺癌既不是胸外科疾病，也不是呼吸内科、肿瘤内科的疾病，它就是个疾病，它的诊断，包括我们的影像、病理、检验科，写它的治疗包括外科、内科、放疗，在中国还有独特的中西医结合团队。

第二，目前有些地方确实存在首诊医生对于肺部小结节过度诊断和过度治疗的现象，针对肺癌治疗存在不规范的现象。这些情况在十几年前、二十几年前比较普遍。同一个片子、同一个病例，在同一个医院同一科室，两个医生之间的诊疗意见不一致，在不同的医院同样的胸外科医生或肿瘤医生给出的建议不一致，同样的病理诊断、基因检测在不同医院的肿瘤内科，方法不一样，治疗方案也不同，肺癌诊疗不规范的现象令人担忧。也正是基于此，国家卫生计生委医政管理局组织了来自全国胸外科、肿瘤科、呼吸科、影像科、病理科和检验科以及姑息治疗学科的专家学者，组成了国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范》专家委员会，在2010年、2015年分别制定了《中国原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》和《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》，只要你是肺癌诊疗领域的医生、只要这个医院治疗肺癌，就必须按照国家卫生计生委颁布的国家层面的肺癌诊疗规范去进行临床诊疗行为，最新的一版肺癌诊疗规范就是2015年版本，大家可以去网上搜索。我是《中国原发性肺癌诊疗规范》专家组组长，我同国家癌症中心的石远凯教授、山东省肿瘤医院的于金明院士担任专家组组长，全国45名专家学者组成了国家的肺癌专家委员会，经过一两年充分讨论、寻找相关证据、修正规范词句，出台了新一版的中国肺癌临床诊疗规范。所以，肺癌诊疗哪个科都不作了主，是由国家卫生计生委公布的肺癌诊疗规范来作主。这两年我们专家组也在不断地解析、推广、实施《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》，中国肺癌诊疗规范是近些年来我们刚刚才开始有的，15年前是没有的，以前我们在孙燕院士领导下把美国NCCN肺癌临床诊疗规范翻译成中文，加上中国专家的观点，形成美国NCCN肺癌诊疗规范的中文版。现在，国家卫生计生委有了中国自己的肺癌诊疗规范，今年中国抗癌协会科普宣传部要把这个国家层面的肺癌诊疗规范翻译成科普版本，就是老百姓一看就能懂，一看就知道什么是肺癌、肺癌的分期、肺癌的分型、肺癌的基因检测、胸外科、肿瘤内科和放疗科相关的治疗手段我们要用百姓听得懂得语言告诉老百姓。如果百姓通过健康体检、通过症状就诊、通过筛查项目就能早期发现肺癌，而且能从我们中国抗癌协会网站上看到国家的肺癌诊疗规范，这样他就自己能够掌握了肺癌诊断常识、临床治疗规范，了解肺癌规范临床诊疗行为。我也希望更多临床医生学习、掌握、遵守国家肺癌诊疗规范，更多的百姓、肺癌患者和家属了解、学习中国的原发性肺癌诊疗规范，这样也等于捍卫了自己的健康权。目前，我们正在同步推进规范解析，由国家卫生计生委去推动各省市地区卫生行政管理部门的诊疗规范的落实和监督，由中国抗癌协会科普宣传部把它翻译成老百姓能看得懂的科普版本。

MDT是多学科治疗团队的缩写，目前在很多癌症中心和肿瘤医院都建立了胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科组成的肺癌多学科团队，给每个肺癌病人做出诊断，共同讨论决定治疗。不存在所谓谁拍板、谁作主、听谁的事情，我们希望是一个多学科专家团队给每个病人提出一个规范的、个体化、量体裁衣的治疗方案。

主持人

现在针对肺癌的治疗有“个体化”治疗方案，这能给患者带来哪些益处呢？

支修益

作为国家原发性肺癌诊疗规范的专家组组长，我更想强调的是，医务人员队伍一定要遵守这个规范，也要告诉社会民众了解这个规范。比如“并非肺内小结节都是肺癌”，我们要给一个高龄肺内小结节患者做手术，要先明确他是不是肺癌，不管通过CT引导下穿刺还是通过PET-CT的病灶代谢值分析，根据多学科专家团队的临床经验给予诊疗意见，。另外，如果确诊了肺癌，我们反复强调一定要先分期再治疗。根据病灶大小，不管病灶直径是1厘米、2厘米、3厘米、4厘米、5厘米、6厘米，乃至于7厘米，有没有肺门淋巴结，有没有纵隔淋巴结，有没有肺外远处转移包括脑转移、骨转移、腹腔转移，我们把肺癌分成了四期，I期、II期、III期和IV期，每一期别又根据它的大小、转移淋巴结的多少和远近，肺外多处转移还是单发转移，又分成IA期、IB期、IIA期、IIB期、IIIA期、IIIB期和IV期。这个怎么同网友们比喻呢？老百姓认为的早期肺癌就是我所说的医疗专业名词的I期和II期，也就是一个班、一个排或一个连的兵力；如果有了相关的纵隔淋巴结转移，就是老百姓所说的中期肺癌和局部中晚期肺癌，就是指部分II期和部分III期的肺癌病人，相当于一个营、一个团或一个师的兵力。IV期就是老百姓所说的晚期肺癌，有了对侧肺门和纵隔淋巴结转移、脑转移、骨转移和腹腔脏器转移。在每个病人治疗之前，一定要明确是中心型肺癌，还是周围型肺癌？是小细胞肺癌，还是非小细胞肺癌？通过分期检查要明确到底是第几期肺癌。因为不同期别的肺癌治疗方案是不一样的，不同期别的肺癌治疗效果也不一样。目前外科手术适应症就锁定I期、II期和极少数IIIA期病人，我们胸外科是先做手术，明确病理分期，然后再进行术后综合治疗。如果IIIB期、IV期的病人，肯定是以内科治疗为主体，所以制定规范是必须的。

但是每个个体患者又不一样，有的病人年龄不一样，有的状态评分不一样，有的病理类型不一样。目前有了基因检测和分子靶向治疗，根据病人的意愿和家属的要求综合考虑治疗方案。规范化治疗要同个体治疗相结合，目前基因检测指导下的个体化治疗同样也是规范化治疗的重要组成部分，但也不能总拿着规范去套规范，拿着规范去套每个病人的治疗，因为规范有不同年代的版本，比如有2008年版本、2012年版本、2015年版本，随着临床研究的推进、随着临床数据获得的更多支持，我们的诊疗规范是不断在更新的，老的规范可能会限制我们的学科发展，新的规范需要去普及推广。现在个体化治疗已经引进到临床，每个人的吸烟行为、基因检测、病理类型、治疗效果都是不一样的。所以，我们强调规范化治疗跟个体化治疗必须相结合，随之引出了整合医学的概念。

顾艳斐

我们的个体化治疗不能违背规范化治疗这个基本原则，比如不能对一些不适合手术的病人为了个体化的要求强行手术，这对病人的生存是没有好处的，所以一定是有一定原则的基础上结合病人的情况进行治疗方案的整合。

主持人

在遵循国际公认的指南进行规范化治疗的同时，怎么保证患者的个性化治疗？

支修益

刚才我讲到，以前中国是没有肺癌诊疗规范的，我们是参照美国NCCN原发性肺癌诊疗规范翻译成中文，加上中国元素编辑成《中国版》指导我们的临床诊疗行为。从2010年以后，我们推出了中国自己的原发性肺癌诊疗规范，一直在进行解析推广，国际规范、国内规范都需要不断的解析推广过程。第二，肺癌诊疗适用规范于全国范围，并不是只限于三甲医院和大的癌症中心。所以全国层面肺癌诊疗规范相对制定的比较笼统一些、粗线条一些。反过来讲，这些粗线条的、笼统的、原则性的规范，每一个医院、每一个医疗中心、每个地市如果再不认真遵守的话，病人的利益就会受到侵害，治疗效果就会遭到质疑，也会遭到国际同道们的批评。既然国家层面出台了这样一个规范，针对不同地区癌症中心和肺癌高发地区，针对一些特定人群，肯定要有进一步的地方规范或学会协会规范和专家共识加以完善补充。比如北京地区可以有北京的肺癌诊疗规范，在国家的规范基础上进行细化。包括胸外科临床路径，在国家层面临床路径的基础上，可以细化北京的肺癌临床诊疗规范和胸外科临床路径。一定要基于国家的诊疗规范基础上进行细化地方规范和专家共识，因为毕竟北京是一个医疗资源丰富的大城市，又是国家的首都，上海也一样。既要遵守国家和学会协会制定的规范，又要细化我们的临床诊疗行为。我国一些大的临床研究中心承担着两三年就要进行更新肺癌诊疗规范，要想更新规范就要进一步加大推动临床研究，获取新的临床数据。比如2018年版本的肺癌诊疗规范肯定要在2015年版本的基础上进行修订，那就要找出循证医学证据、找出更新调整规范内容的理由。究竟怎么办？一定要做临床研究，而且要跟国际接轨，一些诊疗新技术在中国已经得到广泛应用的同时，要拿出科学的数据，一些新的分子靶向药物在病人身上已经得到了很好的治疗方法，我们要拿出科学的证据。如果两三年以后这些新的证据出来以后，我们当然要及时修订新一版国家层面的肺癌诊疗规范，同时要修订地方的肺癌诊疗规范和胸外科临床路径，这就是所谓个体化治疗和规范化治疗的矛盾体的统一。如果老是遵守旧规范，就不用修订新规范了，比如1949年一解放我们就可以制定一个肺癌诊疗规范，现在都不用改了。规范具有时限性，因为现在每年都会有新技术应用到临床，每年都会有新的药物服务于患者，每年国家癌症中心、各个癌症机构都有很多临床研究成果出来，我们最终的科研成果就是要造福于患者、造福于社会。有些个体化的治疗的成功经验、个体化诊疗的临床研究中心、个体化的诊疗模式就要不断去丰富我们规范，更新规范的内容，这就是一个矛盾的统一体，既有规范化的指南和专家共识，同时又有个体化的治疗手段和新技术，这个一定要结合好。特别要强调，目前中国已经有了中国原发性肺癌诊疗规范，在中国这块土地上必须要贯彻实施。中国人同北美高加索人的基因表达不一样，中国人肺癌的环境致病因素不一样，包括大家关心的室外的雾霾、室内的烟霾和内心的心霾同欧洲人也不一样，人种不一样，基因表达也不一样。一些基因都标和分子靶向药物疗效就是例子，中国人、女性、肺腺癌的EGFR突变率要明显高于北美人和欧洲人，EGFR-TKI药物的疗效也好于西方肺癌患者，这一点得到全世界同道们的高度关注。中国有庞大的人口群、有庞大的吸烟群和肺癌患者群，，我们理应在给全国肺癌病人造福的同时，对全世界的控烟工作、全世界肺癌防治、全世界肺癌攻关研究项目，做出我们中国独特的贡献，拿出我们中国工作成绩的数据来。

主持人

请支教授介绍一下“三霾”以及它与肺癌的关系吗？

支修益

2014年，世界卫生组织所属的国际癌症研究机构就把可吸入颗粒物PM2.5列为一类致癌物质。现在越来越多的国家、越来越多的地区，包括中国各省市自治区，特别是京津冀地区各级政府加大了对雾霾带来的健康影响的研究和流行病数据的收集。PM2.5既然是一类致癌物质，它就应该有一定的致病规律，在雾霾高发地区开展相关研究就可以完善卫生政策，采取有效预防措施。如果频发雾霾的现状长期得不到改善的话，肯定会影响该地区慢性疾病的发生，不单单是肺癌，包括呼吸疾病、心脑血管疾病，都会受到PM2.5的影响。针对细颗粒物和可吸入细颗粒物有三个层面，一个是PM50，这样大小的颗粒通过鼻毛可以挡在体外，通过打喷嚏、擤鼻涕可以把它排出到体外，不会对我们的健康构成太大的威胁。而PM10颗粒叫细颗粒物，通过鼻腔可以进入人体的气管、支气管，气管主支气管有一层纤毛组织，可以有效阻止PM10颗粒进入体内，通过咳嗽、排痰，把PM10为主体的颗粒物伴随着支气管的分泌物排到体外，对我们的身体是一种保护。而PM2.5是指颗粒小于或等于2.5立方微米大小，它可以通过气管、支气管进入我们的细支气管和肺泡组织，影响我们的肺健康，对肺癌的发病肯定会有一定影响。北京在2014年才开始使用PM2.5作为评价空气质量的标准，2015年开始在全市普及。到了2016年，全国各省市自治区才开始采用PM2.5来作为衡量空气质量的新标准。坦诚地讲，针对PM2.5对肺癌发病的影响的科学数值我们目前还真是没有，可能再过三年五年，根据这个地区的肺癌发病率，再根据我们收集的PM2.5的污染数据进行研究，来证明PM2.5到底对肺癌的发病有多大影响。就像我们研究烟草一样有吸烟指数，每天吸烟超过多少支、连续吸烟超过多少年，确定肺癌的吸烟指数。我们希望尽快研究制定出肺癌的雾霾指数，如果这个地区PM2.5持续在200、300以上，持续多少年会对这个地区的人群肺癌发生产生影响，这是目前正在研究的话题，这就是三霾中的第一霾-室外的雾霾。

毕竟中国人的工作生活习惯，更多的中国人的工作种类、性质和生活都是在室内，所以我呼吁百姓在关注室外PM2.5雾霾的同时，更要关注室内的烟霾和室内空气质量。室内烟霾包括烟草烟雾、厨房油烟、房屋装修装饰材料导致的室内空气污染。

谈到烟霾，我们要明确地告诉大家，烟草中有上千种化学物质，几百种有害物质，已经明确的致癌物质有69种。如果你长时间吸食烟草，肯定会对我们的健康带来危害。以肺癌为例，如果你每天吸烟超过20支、连续吸烟超过20年就是肺癌的高危人群；如果你每天抽烟两包，连续抽了30年，那你肯定就是肺癌的高危人群，这一点不容质疑。我们希望更多的烟民要珍惜健康、远离烟草。现在很多烟民有很多理由，吸烟提神、吸烟能改变活跃思维方式，发挥更大的能力，作为中国控烟协会副会长，我也不反对烟民朋友的理由，即使你有一万个理由我都不反对，但我坚决反对你在室内吸烟，让不吸烟的人遭受二手烟和三手烟的烟雾暴露。3.16亿烟民，7.4亿人遭受二手烟暴露，这就是目前中国的数据。我们希望通过控烟立法，更多的烟民到室外去吸烟，不要让我们再遭受二手烟暴露。

反过来，你在关心室外PM2.5的同时，我告诉大家，二手烟烟雾的颗粒大小是PM0.35-0.45，不但可以进入肺泡组织，还可以进入机体血液中，给全身的血管带来负影响。希望大家不要光关心室外的雾霾，还要关注室内的烟霾。因为烟霾的颗粒、烟霾的接触频度对健康的危害更大，以北京为例，2014年、2015年和2016年，北京雾霾的天数只占到14-16%，80%以上的天气没有雾霾，但如果你身边有个烟民，你就会每天都要遭受二手烟的暴露。如果你每天都在接受PM0.35-0.45颗粒的话，你想对你的健康影响是哪个厉害？肯定是室内的烟霾厉害。我希望遭受二手烟暴露的人群要勇敢地拿起捍卫健康的武器，对身边的烟民说“不”！“请你到室外去吸烟”，不管是领导，还是家人、或同事，请你尊重我的健康权益。

室内烟霾，还有一个就是厨房油烟。中国式的烹调方式，煎炸、烧烤、爆炒，也是室内PM2.5爆表的一个重要因素。如果家里是四世同堂，每天一日三餐，每个礼拜都会有炸带鱼、炸油饼、炸丸子，每次炒菜都要“呲”的一下，你想想，室内的空气污染也会很严重。如果你家的油烟机不是在烹调全过程中使用，厨房再没有很好通风的话，厨房油烟也是我们肺部疾病，包括肺癌的一个致病因素。我希望更多家庭主厨们在烹调过程中要始终保持厨房通风，烹调全过程始终使用抽油烟机，尽量减少在家烧烤，通过水炒、炖、煲汤的方式，能使我们的饮食更加丰富。

还有室内的一个霾，就是房屋装修装饰材料中的VOC，建筑和装修材料的石材中包含大量的氡，而氡，世界卫生组织早就定义为一类致癌物质。中国式的家居装修、家具的粉饰，都含有大量的苯和甲醛等有害气体，是室内空气污染重要的组成部分。倡导绿色装修新居、减少石材的应用，特别是在卧室居室中减少石材的应用。希望大家乔迁新居房屋装修时购买和使用环保部门认可的绿色材料来装饰我们的家居，打造健康家具，使室内空气更清新。

我想告诉朋友们，室内空气质量是室外的20%-30%，如果室外的PM2.5是100的话，室内PM2.5就是20，如果又有厨房油烟污染，家里又有二手烟、三手烟烟雾，还是刚刚乔迁的新居的话，室内空气质量肯定比室外还差。希望更多的人在关心室外雾霾的同时，更要关心室内的烟霾，其实养一些绿色植物可以去稀释、吸附厨房油烟、房屋装修、烟草烟雾带给我们负面影响。有条件的家庭，特别是在空气污染重度的地区，要通过空气湿化器吸附沉落PM10的颗粒，通过空气净化器去吸附过滤PM2.5可吸入颗粒物，使室内空气更加清新。

当然，三霾中的第三个霾也非常重要，就是我们的内心阴霾、心霾，长时间抽闷烟、喝闷酒，男的没哥们儿，女的没闺秘，没事儿偷着乐，有事偷着哭，也是慢性疾病的易感人群，也属于肺癌的高危人群。人要多一些交流，多一些知己，烦恼的时候找找朋友，沟通沟通，高兴的时候同友人亲人分享分享，也是远离慢性疾病、远离癌症的重要武器。因为，这些阴霾和心霾会影响我们机体的免疫系统，干扰机体的免疫监视功能，会影响免疫系统监控疾病和细胞变异的过程，改变癌前病变。所以，我们再次强调，不单要重视室外的雾霾，也要重视室内的烟霾和内心的阴霾。拓展开来就是远离三霾和“五气”，室外的大气、烟草的烟气、厨房油烟气、房屋装修气和老爱生闷气，这就是我们倡导健康的生活方式。

主持人

作为女性来说，在生活当中怎么更加关注女性的肺部健康？

顾艳斐

对于女性来说，“五气”中有一点跟女性特别相关的就是我们的心理问题，从性别、性格上讲，女同志更容易生气。另外，一般的家庭家庭主厨都是女性，女性会给家庭烹饪饭菜，那么这些厨房油烟对女性的身体是非常有影响的，这是最主要的。当然，提到“五气”，还有室内装修的问题，我想，女主人在家里是非常有发言权的，所以要提倡一种健康的生活方式，有个小闺秘，没事儿聊聊天，非常管用，心胸开朗一点。

支修益

其实“三霾”和“五气”，主要就是对我们女同胞说的，家里的买菜、购物都是女性居多，在雾霾天气的时候要尽量减少外出，必须出去买菜购物的时候要配戴上口罩，快去快回。第二，烟草烟气，在室内遭受二手烟和三手烟暴露是女性最大的一个天敌，领导抽烟、老公抽烟、公公抽烟，同事吸烟，她都不好直接说。还有，就是厨房油烟，其实在家里当家庭主厨的女性为多，厨房革命对女同志更为重要。。只要一乔迁新居，当工头儿把握家里装修质量也多是女同志，女同志总是自告奋勇，勇挑重担，从采购石材到装修监督和竣工验收，都是女同志负责。整体而言，女同志比男同志的心眼儿要小0.001毫米，总爱琢磨事儿。远离内心的阴霾对更多的女性朋友可能更重要。

主持人

肺癌的放化疗可以不住院吗？哪些患者可以在门诊进行放化疗？这样的好处有那些？

顾艳斐

实际上，能够接受放化疗的病人，对身体素质我们会进行评分，看他适不适合做放化疗，身体能不能承受，因为我们知道，放化疗是有一定损伤的。在这个情况下，只要是你能接受化疗，理论上你不需要24小时住院，白天在医院做治疗，晚上回家，可以继续享受自己的家庭生活，这对心情是有好处的。大家唯一比较担心的是国家有医保政策，门诊的和住院的报销比例不一样。另外担心晚上万一有问题我找谁，放化疗那么多副反应，没有大夫、护士在身旁我很害怕。但实际上在我们医院大部分病人都是在门诊完成的，我们会提供24小时的护士值班电话，给予指导，并随时和主诊医师进行沟通。而且这些病人能够在治疗的同时不中断他的工作和生活，这对他的心情也是有帮助的。当然对一些体质比较弱的患者或者是受放化疗方案的限制，我们也会收住院。实际上在国外大部分放化疗是在社区门诊完成的，只有极个别的病人才会收住院。

支修益

针对初治的肺癌患者，最初确诊肺癌的患者，住院检查分期和接受第一个周期的治疗是非常必要的，要做分期检查、要做病理诊断，要MDT会诊，或者第一次化疗我们要住院观察毒副作用。但如果接着而来的其他常规化疗，不管什么化疗方案和药物，都可以在一天内完成，哪怕两药联合化疗、三药联合化疗的方案在门诊可以完成，化疗方案非常成熟，相对应有关防止呕吐和对症治疗在门诊也都能够完成。如果门诊有同样的监护手段，有良好护理环境的话，其实打完药回家休息是最好的选择，再怎么说，家里的环境也要好于医院的特需病房。第二是门诊放疗，如果方案确定了，定位定好了，进入到常规放疗的话，每天也就一分钟，最多两分钟，为了一两分钟的放疗，你住院23小时58分钟，也的确不值得。其实在更多的国家和地区，包括我们国家许多的肿瘤中心，如果是成熟的化疗方案、常规的治疗方案，都可以在门诊完成放化疗。如果需要复查评估了，根据当地医保政策和病人的反应情况，安排一两天住院是可以的。目前我们都在推日间化疗，化疗打药的时候到医院，放疗烤电的时候到医院，平时就在家休息，就在工作岗位上，可以使患者能够坦然治癌、科学治癌，避免过度关注癌症、恐惧癌症，白天在医院治病，晚上跟家人团聚，看看电视、看看我们的访谈，生活质量也非常重要。至少从医疗技术上、从医疗安全上，不管是放疗、化疗，日间治疗完全具备这个安全系数。

主持人

无论是在预防的时候还是在真的不幸得了肺癌的时候，哪一些性格可能会更容易跟肺癌比较接近呢？

顾艳斐

刚才支教授也提到了“癌症性格”，即“C性格”，C性格和“五气”里的爱生气就联系起来了，因为心胸不够开朗，有一些伤心的事情、抑郁的事情在心里闷着，这种人的性格对临床上的影响可能会造成免疫逃逸，有一些小信号免疫功能不能发现了，从一个小病慢慢发展成大病。当然这是其中一方面，也是非常重要的一方面，不光是和肿瘤相关，这个C性格恐怕和心血管疾病，精神疾病也是密切相关的。

支修益

外因要通过内因起作用，正常的我们肌体有一个很好的免疫防御体系。比如我们三个人正在访谈中，不管从正门还是从侧门进来一个人，我们肯定能够注意到，进来的人的举止、形态、步态，我们都能够观察到，即使用余光也能观察到。万一发生出现什么不利因素，我们肯定有防御的意识和防范的手段。但如果我们三个人在吵架，吵得脸红脖子粗的时候，谁还管油瓶子倒没倒？谁还管进来的是一个什么人？这就相当于如果长期爱生闷气、内心总有阴霾的时候，就会影响我们机体的免疫机制。世界卫生组织倡导健康的生活方式里面就有保持愉快的心情这条，合理膳食、戒烟限酒、愉快心情、适当锻炼，这是健康的生活方式。反过来，又抽烟又喝酒，科学饮食膳食做不到位，胡吃海塞，大鱼大肉，再加上总有不愉快的心情和坏情绪，精神压力大、工作压力大，每天睡不好觉，会影响我们的免疫机制。重视并坚持锻炼身体很重要，肥胖也是癌症发生的一个重要因素。希望大家按照世界卫生组织的健康要求，按照我国卫生计生委发布的健康生活方式，希望大家有一个愉快的心情当然，人总会有不愉快的时候，但要尽快过去，不管是工资奖金、晋升职称、婚姻爱情，总会有波折不顺的时候，关键是怎么面对它？怎么去克服它？这一点非常重要。你觉得你年龄大了得病了，一回头，还有比您年龄更大的患者呢。你说你如此年轻患病，才34岁就得肺癌，其实还有24岁得肺癌的呢。不要认为自己就怎么那么倒霉，不管是得病也好、不舒服也好，人的一生总要经历一些酸甜苦辣。希望大家能坦然看待我们生活中的不愉快，多一些朋友去分享我们的忧伤、化解我们的忧愁，这点也是远离阴霾的一个重要手段。

主持人

除了要开心、少生闷气之外，远离肺癌其他的预防措施都有哪些？

支修益

从“三霾”“五气”说起，首先是拒绝烟草，让烟民认识到烟草的危害，学会拒绝烟草，特别希望中小学校要让中小学生远离烟草，拒抽第一支烟。第二，通过健康教育、通过控烟立法，通过健康体验发现亚健康状态，临床医生要增强烟民患者的戒烟意识。。另外一方面，如果一个重度烟民想戒烟，可能靠他自己他还真戒不掉，因为吸烟成瘾、尼古丁依赖已经是一种疾病，我们叫药物依赖性疾病或成瘾性疾病，重度烟民、有尼古丁依赖的重度烟民光靠自觉性、光靠高标准严要求戒烟，他是做不到的，希望我们的医务人员，特别是肿瘤科、呼吸科、胸外科的医生要帮助那些想戒烟的人成功戒烟。去年国家卫生计生委出台了《中国临床戒烟指南》，希望更多的医院在建立戒烟门诊的同时要进行培训，戒烟门诊医生按照《中国临床戒烟指南》帮助那些想戒烟的人成功戒烟。对于二手烟烟雾暴露，我们一定要拿起我们的健康武器，不要让烟民在室内吸烟。

我要强调一下三手烟，现在更多的人开始有了控意识，有了不让女同志在室内公共场所工作场所和在家中遭受二手烟暴露的好习惯，如果女同志不在房间，非烟民人群不在屋里，他可以先抽个够，等你进来时烟民不再吸烟了，但是这时的烟草烟雾已经沉落在沙发上、地毯上、窗帘上和烟民的头发、皮肤、身体上，这就是三手烟。包括乘坐出租车，如果第一个乘客是烟民一直在车内吸烟，等到站他下去了，第二个乘客上来以后就遭受三手烟的暴露。再比如酒店的房客，第一个房客是个烟民，一天在房间里抽两三包，等他退房走了，您进去了，您就在遭受三手烟的暴露。希望更多烟民要尊重他人的健康，尊重他人的习惯，不要在家人同事面吸烟让人家遭受二手烟和三手烟的暴露。警惕厨房油烟污染、健康烹调方式、抽油烟机的使用安装，还有很多防止室内空气污染和小环境污染的方式，包括房屋装修，要选择绿色的装修材料，环保认可的装饰材料，减少石材在居室的使用，新居装修完以后晾一晾、通通风、散一散味儿，有条件的检测一下，如果氡不超标、苯和甲醛不超量的话，再搬进入住。

主持人

在日常生活当中，我们会发现自己身体上有一些不舒服，那么发现哪些症状的时候要提醒自己去做一下检查呢？

支修益

肺癌不像乳腺癌，通过自查能查到乳房结节，肺癌早期没任何症状，特别是目前占到百分之六七十的周围型肺癌，它只要不侵犯气管、支气管就没有咳嗽症状，只要不侵犯胸膜，没有胸水，也不会有胸闷气短的症状。但一旦有了侵犯气管、支气管的咳血症状，有了侵犯胸膜的胸腔积液以后就有胸闷气短症状，有了脑转移，出现失明、声音嘶哑的时候，这都是肺癌晚期。而早期肺癌，特别是早期周围型肺癌没有任何临床症状，肺癌早诊就是靠健康体检，早期发现、早期治疗。

顾艳斐

这也是反复再强调要进行健康体检，体检项目不是拍胸片，而是做胸部低剂量螺旋CT，这样才能早期发现肺癌。

支修益

胸部CT筛查发现的早期肺癌是指早期周围型肺癌。我想提醒烟民朋友们，早期中心型肺癌还是有一些临床症状的。比如老烟民，总是慢性咳嗽，突然咳嗽的声音和规律发生变化了，这时候你要注意了。第二，在进行访谈期间，按道理每个人都能控制住自己的咳嗽，如果出现控制不住的刺激性咳嗽，也没有任何原因，没有着凉，也没有感冒，这种持续很长时间又经过对症治疗效果不好的刺激性咳嗽，我们要警惕早期中心型肺癌的可能。眼里不揉沙子，气管里如果有异物的话，也会有刺激性咳嗽。如果长期抽烟的烟民朋友有慢性咳嗽的话，他咳嗽的习惯、咳嗽的声音、咳嗽的规律发生变化的时候，要警惕早期中心型肺癌之可能。另外，就是血丝痰，如果烟民出现有血丝痰，也要警惕早期中心型肺癌，而且早期中心型肺癌通过胸部CT的筛查有时候真的发现不了，如果持续存在刺激性咳嗽、血丝痰，有些病人还需要做气管镜检查，才能早期发现早期中心型肺癌。早期的周围型肺癌和早期的中心型肺癌是有区别的，刺激性咳嗽、血丝痰是早期中心型肺癌的典型症状，如果没有什么特殊诱因，出现这两个症状的时候，应该及时到医院去检查。

我们在临床上有很多病人都是一发现，眼睛失明，一发现，骨折了，一发现，有骨转移了。之前义诊时我们看的一个肺癌病人就是这样，确诊肺癌时已经全身多发骨转移了，主诉就是骨疼。它是以肺癌的转移症状、转移的部位出现的首发症状，一看就是晚期肺癌。

顾艳斐

很多人的肺癌病灶本身并不大，对你的生命也没有任何威胁，但是它造成了转移，比如骨转移会疼痛，影响生活质量，如果是脑转移就会有生命的影响，所以早期和晚期的生存质量是完全不同的。

支修益

如果是早期肺癌，我这里有一张图，不同期别的肺癌通过外科手术的生存期，5年生存期、10年生存期是完全不一样的，一期肺癌，也就是一个班、一个排的时候，通过外科手术的5年生存率在80%以上，10年生存率都能在50%以上。如果是晚期肺癌病人，有的连5年生存率都没有。早期诊断，早期发现，早期治疗，就能够使肺癌成为一个带癌生存，不会造成健康威胁的慢性疾病。现在，我们把肺癌当成一种慢性疾病、生活方式疾病。希望通过这个节目，大家关注危害国民健康的癌症里的第一杀手——肺癌，关注肺癌，这个被“气”出来的病。

目前中国每天有12000个癌症患者被确诊，每天有7500个癌症患者离开我们。希望在“全国肿瘤防治宣传周”到来之际，让我们全社会都来关注癌症的预防、癌症的筛查和癌症的早期发现、早期治疗，特别关注肺癌，这个跟“三霾”“五气”密切相关的疾病，通过远离“三霾”和“五气”，远离肺癌。希望网友朋友们告诉你身边的烟民，告诉你身边的中老年同志，告诉你身边的亲人，要远离烟草，要重视健康体检，要重视参与你所在地区的肺癌筛查项目。同时，希望大家告诉大家，共同关注肺癌，这个被“气出来的病”。

远离肺癌

一呼一吸关乎生命，肺部健康更是值得我们每个人关注的事情，希望我们不仅有拥抱蓝天的渴望，更有健康呼吸的意识。

来源：国家卫生计生委网站“在线访谈”栏目