看到杵状指，作为呼吸科医生可以想到哪些疾病？

杵状指是末端指（趾）杵状膨大，呈鼓槌状，也称为槌状指。膨大部分早期为小的静脉和毛细血管扩张，组织水肿，晚期有组织增生。杵状指可发生于全身各系统的疾病中，有文献报告，75％～80％见于肺部疾病，10％～15％见于其他疾患。杵状指并不罕见，是内科某些疾病的较常见体征，重要的是由于它和某些疾病有着内在的联系，特别是不明显的杵状指，往往是一些疾病的早期表现，因此及时发现杵状指，可以早期发现和诊断疾病，便于早期治疗。

杵状指图片

杵状指的特点

① 指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180°。

② 甲床处手指的前后径和远端指间关节处的前后径的比例＞1。

主要通过杵状指来发现疾病本身，常见疾病如下：

杵状指的鉴别诊断

支气管肺癌

支气管肺癌是一种常见的恶性肿瘤。支气管肺癌的临床表现：

① 咳嗽：常为首发症状。

② 痰中带血或咯血。

③ 胸痛、胸闷、气促、喘鸣。

④ 发热、消瘦、声音嘶哑。

⑤ 癌肿转移症状。

⑥ 杵状指（趾）：在肺癌的肺外表现中，杵状指（趾）最为常见[3]，而且常与肥大性骨关节病同时发生。肺癌被切除后，杵状指（趾）可以缓慢消失，当肿瘤复发时杵状指（趾）又会重新出现。

⑦ 实验室检查：X线、CT影像诊断可基本确定病变的位置、范围及性质。痰细胞学检查、支气管镜检查及活体组织检查可明确诊断。

胸膜间皮瘤

胸膜间皮瘤临床特点：

① 患者可有与石棉类物质密切接触史。

② 患者可有胸痛、咳嗽、气短、发热、盗汗、乏力、消瘦等。

③ 杵状指（趾）多见，同时常伴有肥大性骨关节病。

④ X线检查无特征性改变，表现为孤立性圆形或椭圆形密度增高的阴影，胸膜呈“驼峰状”改变。可见到胸腔积液。　　

支气管扩张症

其临床特点为：

① 咳嗽、咳脓痰。患者常有久咳的病史，并且咳脓痰。由于反复咳嗽，胸腔压力差增大，致使支气管小动脉破裂，可引起反复咯血。

② 反复发生肺部感染，出现慢性中毒症状，导致贫血、发热，盗汗、食欲降低等。

③ 杵状指（趾）。10%～30%的患者出现杆状指（趾）。

④ 胸部可听到湿啰音。

⑤ X线检查患侧肺纹理明显粗乱、增多、边缘模糊。HRCT可见到典型的“轨道征”及“印戒环征”，可确诊。

慢性肺脓肿

肺脓肿临床特点为：

① 杵状指（趾）。几乎所有的慢性病例都发生杵状指（趾）。

② 高热、寒战。急性期起病急骤、高热达39～40℃并伴寒战。因炎症波及胸膜还可引起胸痛。

③ 咳脓臭痰。发病1～2周后，痰量骤然增多，呈脓性，带臭味。

④ 胸部体征。叩诊可呈浊音，语颤增强。脓腔较大时，可有空瓮声。

⑤ X线检查显示肺部大片炎性病变，慢性肺脓肿时，可有透光区、脓腔壁增厚和液平面。白细胞总数明显增多，中性粒细胞显著增加。

慢性脓胸

其临床特点为：

① 有急性脓胸病史。表现为高热、胸痛、心率增快及呼吸困难，并出现咳嗽、咳脓臭痰和发绀，白细胞计数增多。

② 消瘦和贫血。由于长期慢性消耗，患者极度消瘦，加之吸收不良可引起营养不良性贫血。

③ 胸痛和低热。

④ 杵状指（趾）。患者多有杵状指（趾）。

⑤ 胸部体征。胸廓有程度不同的塌陷、呼吸运动减弱、呼吸音减低、肋间隙变窄。

⑥ X线检查及胸腔穿刺抽液检查可以确诊。

肺动-静脉瘤

肺动-静脉瘤是指肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉和肺静脉直接相通，使静脉血经肺动脉流入未经肺泡换气氧合，就经肺静脉流入左心房，从而形成右至左的分流。其临床表现视分流量大小而定。分流量小者，可无症状，分流量大者可引起发绀、心悸、气急、胸痛、咯血、头晕、晕厥、抽搐等症状。约50%的患者出现杵状指（趾），动-静脉瘤所在胸部可闻及连续性血管杂音。皮肤、巩膜可能有血管瘤。心电图一般正常。X线检査显示肺有单个或多个分叶结节状搏动性阴彩与肺血管影相连接，并可有左心室增大。选择性肺动脉造影可显示肺动-静脉瘤。

法洛四联症

杵状指（趾），是法洛四联症的常见症状。本病诊断的主要依据是

① 进行性发绀，尤以哭闹时明显，大部分病例在出生6个月内即可出现，严重者婴儿出生后即有发绀，轻型病例可在一岁左右出现。

② 杵状指（趾），是本病柄、见体征，一般在发绀产生后的数月至数年出现。

③ 呼吸困难和蹲踞，呼吸困难和蹲踞也是本病的特征。

④ 发育较差，患者一般发育较差，左胸或前胸隆起，胸骨左缘第二、三肋间有收缩期吹风样喷射性杂音，可伴有震颤。

亚急性感染性心内膜炎

主要临床特点：

① 发热，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5～39℃，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血及脾肿大。

② 可出现瘀点、指或趾甲下裂片状出血、Osler结节、Roth斑。

③ 各种栓塞现象。脑栓塞、肾栓塞、肺动脉栓塞、肢体动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。

④ 杵状指较为常见，统计可达30%～60%。多在起病2～3周后出现，如及时有效的治疗，杵状指随之逐渐消失。在临床症状不典型时，杵状指已经出现，应高度怀疑亚急性感染性心内膜的存在。

⑤ 实验室检查 血培养阳性，贫血，血尿及类风湿因子阳性等。超声心动图；对本病诊断及鉴别诊断具有重要的参考价值，可检出赘生物及瓣膜损害。

Hammn-Rich综合征

一般认为有家族性，为常染色体显性遗传，还与接触石棉有关。其临床特点为：

① 起病多隐匿，进行性劳力性呼吸困难、干咳无痰、体重减轻。

② 患者常有杵状指（趾）及发绀。

③ 晚期出现右心衰竭。

④ X线显示双肺弥散性结节状和网格状阴影。

⑤ 实验室检查示高球蛋白血症，Coombs试验阳性、血嗜酸粒细胞增加、肺活检有助诊断。

参考文献

[1] 段慧君.杵状指15例临床分析[J].临床肺科杂志.2010,15(11):1659-1660.

[2] 陈清兰,胡成平.呼吸疾病症状鉴别诊断学[M].北京：科学出版社.2009:305-314.

[3] 王强. 36例以杵状指为首发症状的肺癌临床思路构建[J]. 中国卫生标准管理,2016, (13):51-52.

[4] 陈灏珠,林果为.实用内科学（第13版）[M].北京：人民卫生出版社.2009:1755.

[5] 王辰,王建安.内科学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社.2015:88-93.