北京清华长庚医院 | 是护士也是战友！个案管理师悉心守护癌症患者

作者 | 管颜青

来源 | 搜狐健康

“他们愿意把我当成朋友，信任我，愿意把自己的苦恼与欢乐与我分享，这我很开心。”在临床上见多了生死离别，34岁的北京清华长庚医院肝胆胰肿瘤个案管理师刘金霞告诉搜狐健康，在做个案管理师的两年中，虽然每日工作繁忙，又时常面对许多无法收入个案管理的癌症晚期患者，但能够得到患者和家属对她的信任，就是工作中最大的慰藉。

个案管理师是进阶护理师的一种，是为部分专病患者设立。纳入个案管理的患者，不仅接受医生的治疗，同时接受个案管理师的“管理”，像定期的健康宣教、复诊提醒，饮食、运动等与病相关的事项，也会由个案管理师督导。但与其他专病的个案管理师不同的是，肿瘤方向的个案管理师往往面对的个体差异性更大，病情更严重，后期随访更困难，并存在多数患者对病情不知情等难点。

（北京清华长庚医院肝胆胰中心病房的护士站。）

为患者进行评估，制定管理方案

5月9日的上午，从山西转诊过来的珊珊（化名）在丈夫的陪同下来住院治疗。年仅32岁的珊珊眼部浮肿，全身蜡黄，当地诊断为肝门胆管癌，她有一个四岁的女儿，从发现病情后短短的20天内，珊珊体内血胆红素急剧升高，出现皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒难忍，小便赤黄、大便陶土样改变等症状，需要尽快完善检查，评估手术。趁着珊珊在和主治医生交流的时候，刘金霞悄悄地问她的丈夫小张（化名）,珊珊是否对病情完全知情。小张表示，珊珊不仅完全知晓自己是一名癌症患者，还对抗癌充满信心。

（刘金霞为患者进行个案管理评估。）

这对个案管理师来说，是一个好消息，可以更加直接、有效地帮助患者进行系统性的评估。刘金霞仔细询问了珊珊的基本信息、病情症状和化验结果，全面评估后为她制定了个案管理照顾计划，并及时与他的主治医师沟通，协调她需要的有关检查、检验，为珊珊尽快手术争取时间。

像珊珊这样完全知晓自己病情的患者并不多见。在平时，刘金霞面对的很多患者并不知晓自己的病情，个案管理师尊重家属的意见，配合着上演“善意的谎言”，想法设法指导患者服药、做各种检查。曾有一位21岁的男孩子，查出肝癌前还在上大学，肿瘤已扩散到了全身多处，无力回天。他并不知道自己的真实情况，还常常和医护人员说，他还想早点回学校上课。每到这个时候，男孩的妈妈就会偷偷在病房外伤心，医护人员在给患者加油打气的同时，有时也需要不断安慰患者家属，给予心理支持，避免他们过于消极。

（刘金霞为搜狐健康讲解日常工作。）

定期随访，与患者共同抗癌

除了要在住院期间为肝胆外科患者提供全程、完整的个案管理指导外，肝胆胰肿瘤个案管理师还需要对出院后的患者进行长期追踪管理。作为我国首批个案管理师之一，刘金霞追踪管理的肝胆胰肿瘤患者最长已有两年，她也逐渐成为了很多患者抗癌路上的好朋友。

将近60岁的老金（化名）患有肝细胞癌，他去年被纳为刘金霞的个案管理对象。刘金霞告诉笔者，因为她的管理，老金在出院后，就医依从性很高，主动参与疾病管理，时常主动交流自己的病情近况，换药也经常找她咨询。在积极配合治疗和良好的心态下，老金能够定期复查诊治，后期恢复很快。

（搜狐健康为北京清华长庚医院护士送上国际护士节祝福。）

大多数的患者都愿意配合跟踪管理，但也有一些患者在出院后会逐渐失联，其中外地人居多。刘金霞分析，或许是因为担心医疗费和车旅费， 又或许是换了其他医院治疗，这都有可能。此外，刘金霞认为，肝胆胰肿瘤患者的病情差异很大，健康指导需要有针对性、个体化，另外很多患者往往承受着巨大的心理负担和对疾病未知的恐惧，不能够一下子把太多的内容介绍完，需要分多次指导，特别是在入院后、手术前与手术后、出院前等阶段都需要强调注意事项与重点指导内容。

“目前，国内还没有统一的个案管理师资质认证组织机构，我院经过三年的摸索，构建了个案管理师规范化培训和管理体系，通过个案管理师的介入，切实提高了患者的留院治疗率、治疗依从性、疾病控制良好率和满意度。”北京清华长庚医院个案管理师护士长李彩宏表示。