2018 版 CSCO 结直肠癌指南：更新要点一览
2018 年 4 月 22 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。浙江大学医学院附属第二医院的袁瑛教授对结直肠癌指南的更新要点进行了介绍。
相较于 2017 版指南，2018 版的结直肠癌指南的主体框架不变，具体分为：诊疗总则、诊断原则、结肠癌治疗原则、直肠癌治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则。具体更新如下：
结直肠癌诊断原则的更新
1. 影像学（更新 3 处）
（1）修正了环周切缘（CRM）阳性的影像学诊断
2018 版指南推荐使用盆腔高分辨率 MRI 判断原发肿瘤，直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（MRF），相邻器官及结构的关系，距离＜1 mm，即诊断为 CRM 阳性。
（2）更新为 ESMO-2017 指南的直肠癌风险度分层
① 极低度风险：T1，sm1cN0
② 低度风险：T1-T2，中/高位 T3a/bN0（或高位 N1），MRF-，EMVI-
③ 中度风险：极低位 T2，低/中/高位 T3a/b，N1-2（非结外种植），MRF-，EMVI-
④ 高度风险：极低位 T3，低/中位 T3c/d，N1-N2（结外种植），MRF-，EMVI+
⑤ 极高度风险：极低位 T4，低/中/高位 T3 并 MRF+，T4b，侧方淋巴结+
（3）再次强调至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果的影像评价标准
2. 病理学（更新 3 处）
（1）增加了错配修复蛋白和微卫星不稳定检测结果判断原则，并解释了两者之间相关性。
dMMR = MSI-H，pMMR = MSI–L 或 MSS
（2）肿瘤退缩分级（TRG）更新至 AJCC/UICC 第 8 版
（3）结直肠癌分期系统更新至 AJCC/UICC 第 8 版
结肠癌治疗原则的更新
1. 非转移性结肠癌的治疗（更新 3 处）
（1）T1 期癌伴区域淋巴结转移的风险约为 15%，镜下局部切除无法明确淋巴结状态；在 T1（SM）癌内镜治疗后，不仅局部进行结肠镜检查，同时需检测 CEA、腹部超声、胸部和腹部 CT。
（2）II 期结肠癌中 T3 高危或 T4N0M0 患者，增加了如为 pMMR 可考虑氟尿嘧啶类单药化疗（1B 类证据）或观察（3 类证据）。
（3）根据 IDEA 结果增加注释说明：III 期的低危患者（T1-3N1）可考虑 3 个月的 CapeOx 方案辅助化疗。
2. 转移性结肠癌治疗原则（更新 5 处）
（1）进一步明确复发风险评分（CRS）的五个参数：
原发肿瘤淋巴结阳性，同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间＜12 个月，肝转移肿瘤数目＞1 个，术前 CEA 水平＞200ng/ml 和转移肿瘤最大直径＞5 cm，每个项目为 1 分。
0～2 分为 CRS 评分低，3～5 分为 CRS 评分高。CRS 评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗越有获益。
（2）在转移灶潜在可切除组，删除了体质弱的患者。
（3）根据 AXEPT 等研究，姑息患者的二线治疗增加了伊立替康+卡培他滨方案的推荐。
（4）姑息二线治疗中推荐了伊立替康+卡培他滨的联合治疗，但最适剂量和用法有待于确定。
（5）姑息三线治疗中，鼓励患者参加与其病情相符的新药临床试验，如 dMMR 或 MSI-H 患者有可能从免疫靶向治疗中获益。
直肠癌治疗原则的更新
1. 非转移性直肠癌的治疗原则（更新 4 处）
（1）cT1-2N0 直肠癌治疗原则中，注释 b 增加了对腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术的推荐，认为其具有微创与保肛的优势，但长期肿瘤学疗效仍待进一步评估，建议在有经验的中心开展。
（2）cT2N0 直肠癌中，对保肛困难但保肛意愿强烈的患者，可先进行术前同步放化疗，待临床完全缓解（cCR）后选择观察等待（「Wait & Watch」）策略。并对 cCR 及「Wait & Watch」进一步解释说明：
目前 cCR 国际公认标准为：
① 肛门指诊原肿瘤区域正常，没有肿瘤性肿块可触及；
② 内窥镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；
③ 盆腔高分辨率 MRI 检查，T2 加权图像仅表现为黑的 T2 信号而没有中等强度的 T2 信号，且无重大的淋巴结征象；DW 图像在 B800～B1000 期间无可视化信号，伴或不伴 ADC 图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管壁表现为均质、线性的信号。
观察等待的注意事项：
① 由于复发的高危时间在 2 年内，故建议 2 年内每 1～2 个月随访，随访评估方法主要包括直肠指检、直肠腔内超声、功能 MRI；对原病灶消退后的瘢痕区活检因存在假阴性，应用尚有争议。
② 告知患者以下信息：鉴于目前诊断手段的局限性，cCR 与 pCR 之间的判断符合率仍不尽人意，存在肿瘤残留（包括黏膜以外的直肠壁以及系膜内淋巴结）以及随之而来的肿瘤原位再生长乃至远处转移的风险，患者需要遵医嘱接受密切的治疗后监测。肿瘤复发或转移后的补救治疗措施也应该详细告知。
（3）将 cT3N0 中分层方法改为有腹膜覆盖的中位直肠和无腹膜覆盖的中位直肠或低位直肠。并再次强调 CSCO 中直肠癌治疗原则适用于经 MRI 评估肿瘤下极距肛缘 10 cm 以下的中低位 cT3/cT4N+ 直肠癌；10 cm 以上的高位直肠癌，治疗原则参见结肠癌。
（4）注释 Ⅰ 中增加了对辅助治疗开始时间的解释：术后辅助治疗建议及早开始，不迟于 8 周；而术后如果有会阴部伤口愈合不良、肠道功能恢复差等情况，可适当延迟术后辅助放疗开始的时间，建议不超过 12 周。
附录中增加了对短程放疗、小肠受量限制以及根治性放疗剂量的解释：
① 短程放疗：25 Gy 分 5 次照射，然后 1 周内给予手术治疗的方式可以作为腔内超声或直肠 MRI 分期为 T3 的直肠癌患者的治疗选择。
② 小肠受量应限制在 45 Gy 以内，具体限制可参考 QUANTEC 推荐的剂量限制参数（基于小肠肠袢的体积 V15＜120cc，基于整个腹膜腔的体积 V45＜195cc）
③ 放疗剂量：盆腔剂量 45～50.4 Gy/25～28 次，单次剂量 1.8～2.0 Gy。
④ 对于可切除肿瘤或术后，照射 45 Gy 之后，为减少肠道的受照体积和剂量，应考虑局部肿瘤或瘤床追加剂量。术前放疗追加剂量为 5.4Gy/3 次，术后放疗为 5.4～9 Gy/3～5 次。
⑤ 对于不可切除肿瘤，如果技术上可行，考虑周围正常组织情况，放疗剂量可以局部加量至 54～56 Gy，如评估后仍无法切除，周围正常组织可耐受，递增至 60 Gy。
2. 转移性直肠癌的治疗原则（更新 1 处）
根据 ESMO 分类方法，对直肠原发肿瘤局部复发风险评估进一步细化：
中度风险：极低位 T2，低/中/高位 T3a/b，N1-2（非结外种植），MRF-，EMVI-
高度风险：极低位 T3，低/中位 T3c/d，N1-2（结外种植），MRF-，EMVI+
极高度风险：极低位 T4，低/中/高位 T3 并 MRF+，T4b，侧方淋巴结+
遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则的更新（更新 1 处）
根据今年发表的《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理的中国专家共识》，修改了基因筛检后的携带者与非携带者的管理策略：
1. 家族性腺瘤性息肉病基因突变携带者：
① 从 10～15 岁开始每年进行 1 次结肠镜检查；
② 如发现息肉存在高级别上皮内瘤变，可建议根据息肉数量和分布范围进行预防性肠道切除术。
2. Lynch 综合征遗传突变携带者：
① MLH1 或 MSH2 突变携带者：20～25 岁开始每 1～2 年进行结肠镜检查；MSH6 或 PMS2 突变携带者：25～30 岁开始每 1～2 年行结肠镜检查；
② 从 30～35 岁开始每 1～2 年进行胃十二指肠镜检查；
③ 女性已生育的可考虑子宫和双附件预防性切除；未行预防性手术者，当无临床症状时，建议每 1～2 年行子宫内膜活检以排除子宫内膜癌的风险，定期行经阴道子宫双附件超声及血清 CA125 检测等排除卵巢癌风险。
3. 对于已明确病理性胚系突变的家系，突变携带者参照以上方案进行随访，非突变携带者可按一般人群筛查。
4. 不能明确胚系基因突变的家系，建议根据家族史和临床表现，由医生与患者商议决定复查随访策略。
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编辑：汪小鱼 | 图片来源：Shutterstock、CSCO