[演讲]武警总医院肖利华:颅眶沟通性肿瘤诊断和外科治疗 哪些理念值得神外借鉴

会议演讲整理

神外前沿

神外前沿讯，2017年12月23日，由天津市医学会神经外科学分会颅底外科学组、天津市赵以成医学科学基金会主办、天津医科大学总医院神经外科承办的“海河颅底外科高峰论坛暨第三届天津市医学会神经外科学分会颅底外科学术会议”在天津医科大学总医院举行。当天会议报道详见[述评]“高精尖”的颅底手术 神经外科应有更大作为- 记2017海河颅底外科高峰论坛

中国人民武装警察部队总医院眼眶病研究所所长肖利华教授做学术报告《颅眶沟通性肿瘤诊断和外科治疗》，从眼科角度介绍了对颅眶沟通的认识。

以胶质瘤为例，肖利华教授认为，胶质瘤在眼眶内的预后很好，与颅内胶质瘤大不相同，其中绝大部分能够整体切除，包膜很完整。

肖利华教授还认为有视功能的脑膜瘤和胶质瘤可以保守治疗，不一定要手术，这和神经外科有些理念不同。

发言要点如下

未经发言者审核修改，如有不宜之处请联系[email protected]

我是天津人，在天津生活工作了40多年，本人1979年-1989年在天津医科大学总医院工作了10年，1989年-1999年在天津二附属工作了10年，后来跟我老师宋国祥教授一起到北京工作，到现在又快20年了。眼眶病研究所在北京成立，中国独此一家，别无分号。眼眶肿瘤外科技术，我几乎都是当时从神经外科学的。

眼眶病包括分离、止血等等一系列技术。我们和眼科是两个科室。据说一个多世纪以前，没有眼眶病这一专业，都是神经外科医生做眼眶肿瘤手术，都是经颅开眶，后来慢慢发展才单独形成一个学科。眼眶病是眼科发病率最低的、最难的一疾病。

除了我们眼眶本身的会议之外，我在国内参加相关最多的学术会议，一是颅底外科，一是颌面外科。

眼眶病分三大类疾病

第一类是肿瘤。眼眶病和神经外科病不一样，后者从外观可能看不出来，看得出最多是偏瘫，或者有其他的问题。眼眶病很多是可以从外观看出来的，至少眼球有突出或其他一些外观的表现，如良性肿瘤、恶性肿瘤，还有病人肿瘤可能长得很大等。

第二类是甲状腺相关眼病。这类疾病发病率比较高，病人很多有甲亢，或者没有甲亢，但有甲亢一系列的眼部症状等。

第三类是外伤。包括骨折、眼眶异物等等。

颅眶沟通性肿瘤眶内肿瘤种类

到北京之后约十七八年，我们现在做颅眶沟通内肿瘤大概三四百例。最常见的两大类肿瘤。

第一类是从从眼眶往颅内蔓延的肿瘤。有很多肿瘤，永远都不蔓延到颅内，有的肿瘤长得很大，但是不会往颅内长。但有些肿瘤是可能蔓延到颅内的，最常见的第一种是神经肿瘤，视神经肿瘤在眼眶里有两种肿瘤，一种是胶质瘤，一种是脑膜瘤（视神经鞘脑膜瘤）。

视神经肿瘤：胶质瘤和视神经鞘脑膜瘤 神经鞘瘤（末梢神经肿瘤） 皮样囊肿 恶性肿瘤 视网膜母细胞瘤 黏液囊肿

眼眶的胶质瘤和脑膜瘤和神经外科的预后正好相反。神经外科的胶质瘤预后非常差，死亡率高，但是胶质瘤如果发生在眼眶，预后是良性的，几乎不致命；神经外科的脑膜瘤多数预后都很好，但是发生在视神经鞘的脑膜瘤，尽管不致命，但预后很差，视力会永久性丧失，而且还会向颅内蔓延。

这一类视神经肿瘤，从眼眶可以长到颅内，为什么呢？因为这些肿瘤，视神经是从颅内、从视神经管进入到眶内的，当视神经本身发生肿瘤时，它生长到一定程度必然会沿着这视神经往颅内蔓延。

这一类我们手术做的最多是蝶骨嵴脑膜瘤，还有前颅窝底肿瘤，海绵窦附近肿瘤，鞍上肿瘤视交叉等。

第二类是神经鞘瘤（末梢神经肿瘤），就像我们说的听神经瘤，这一类肿瘤，眼眶感觉神经和运动神经几乎都是从眶上裂进入到眼眶，当眼眶发生一些末梢神经肿瘤时，势必要经过眶上裂，然后蔓延到颅内。

这是最常见的两大类肿瘤。还有一些肿瘤，从颅内蔓延到眼眶，但这和眼眶向颅内蔓延相比要少很多。

颅眶沟通性肿瘤的沟通途径可分为三类

一、通过视神经管沟通

最多见的是视神经鞘脑膜瘤，它从眼眶往颅内蔓延，蔓延的途径就是通过视神经管。CT检查表现为视神经增粗，增粗的形状各异，以管状增粗较多见，部分可表现为“双轨征”。病程较长者，CT扫描可发现视神经管增粗。

这是一例在眼眶里很典型的视神经鞘脑膜瘤，它发生在神经鞘的肿瘤，MRI检查可发现肿瘤沿视神经颅内一直蔓延，最后蔓延到鞍上。强化显像像“轨征”明显。这种病人视力都很差，甚至几乎没有视力，而且蔓延到了颅内，需要开颅，手术切掉，视力也没有办法保存。

还有一类是视神经胶质瘤。胶质瘤有一部分是经过视神经管可以蔓延到颅内。虽也可显示视神经增粗，但多为梭形增粗，且无“双轨征”。

眼眶肿瘤的做法和神经外科有区别的。眼眶肿瘤绝大多数是整体切出来，很小一部分是囊内切除。

很多脑部胶质瘤病例，其中有一部分有功能或者有视力的，不管是儿童还是成年人，现在都有很多保守治疗方法，包括放射治疗，伽马刀等等。当然还有一部分不急于治疗是可以观察的，比如这病人没有视力了，也没有蔓延到颅内，外观也不是很明显，眼球突出也不是很重等，因为这部分病人肿瘤长得相对比较慢，并不是所有门诊眼眶肿瘤患者都非要做治疗的。

眼眶肿瘤很多自己的概念和神经外科理解起来，有些是有区别的。当然有的肿瘤属于恶性肿瘤。

眼眶病里很常见的一种为视网膜母细胞瘤（除了视神经增粗外，还表现为眼内占位、肿瘤内钙化、眼球增大等，易于鉴别），其肿瘤生长到一定程度是致命的。视网膜母细胞瘤在球内生长到一定程度，会蔓延到视神经，造成视神经增粗，此外还表现为眼内占位、肿瘤内钙化、眼球增大等，易于鉴别，当视神经增粗到一定程度就蔓延到颅内。

举例：这例病人为视网膜母细胞瘤，检查片子显示几乎没有什么治愈的机会，这孩子有长期的眶压增高，很痛苦，这类手术称为姑息手术，我们可能通过治疗救不了他的命，但可以把眶内包括眼球都拿掉，这样可以缓解病人痛苦而已。

二、通过眶上裂沟通

这类肿瘤都可通过眶上裂沟通，可能与眶上裂内走行血管神经丰富有关，良性肿瘤以神经鞘瘤多见。

神经鞘瘤大多数来自感觉神经，极少部分来自运动神经。核磁上都是有比较明显特征的。一些神经鞘瘤，手术很难做，它发生在眶间又经过眶上裂还蔓延到颅内，开颅之后要切除颅内和眶内的肿瘤，还要保护眼球的运动和功能。

眼眶手术死亡率极低，但视神经丧失的机会相对要高很多，而眼科之外的其它手术几乎涉及不到视力丧失问题。所以对眼眶手术来说，眼视力丧失应该是最大的一个合并症，其次是上睑下垂、眼球上下运动障碍等等。

当然，还有一些如多种恶性肿瘤都可通过眶上裂，蔓延到颅内：腺泡状软组织肉瘤。

三、通过颅颅交界的骨壁沟通

蝶骨嵴脑膜瘤最为多见，此肿瘤起源于蝶骨表面的脑膜细胞，侵入骨质，导致骨质肥厚。

从颅内蔓延到眼眶，或者从颅眶沟通部的交界地方的肿瘤，我们最常见/也是现在做的最多的为蝶骨嵴脑膜瘤。此肿瘤起源于蝶骨表面的脑膜细胞，侵入骨质，导致骨质肥厚。以前都是按前中内各1/3分，现在分类各不一样。从眼眶的角度看蝶骨嵴脑膜瘤，CT扫描表现为眶外壁骨质增厚，表面不光滑，边界不是很清楚，眶外壁的眶面和颅面有扁平性肿块

这是一例比较典型的蝶骨嵴脑膜瘤。MRI强化扫描能更清楚地显示软组织肿块和脑膜强化所形成的“脑膜尾征”，既有骨头增厚，又有肿瘤，有些肿瘤骨质侵犯会很重。

眼眶有少部分炎性假瘤，可以侵犯到颅内，沿脑膜浸润，形成“脑膜尾征”，片子看特别像恶性肿瘤，但这是一种特殊的炎性假瘤，可以充满整个眼眶，沿着眶裂也可以蔓延到海绵窦。

眶内或颅内的恶性肿瘤可通过眶颅交界骨壁侵犯

眼眶的原发性恶性肿瘤多为泪腺肿瘤，尤其是泪腺腺样囊性癌，它可以侵犯骨质，蔓延到颅内，并且可以看到比较明显的一些骨头病变。手术几乎要把所有的骨头切掉，之后用硬膜敷贴。当然，泪腺肿瘤一旦蔓延到颅内预后也不是很好。

转移性副节瘤（原发灶在腹膜后）：转移瘤可转移至眶颅交界骨壁，向颅内和眶内生长

一些转移性肿瘤，在眶腔、颞窝、中颅窝等三个地方都有肿瘤，这些在眼眶里的转移肿瘤，转移的恶性比较高，且同时转移到三个地方，以前我们称之为三腔性肿瘤。当然，还有病人肿瘤会转移到鼻腔；有些面积比较大的肿瘤会向全身转移等。

骨髓来源的浆细胞瘤和淋巴瘤

一些颅眶沟通来自于骨髓的肿瘤，眼眶比较常见的是浆细胞瘤和淋巴细胞瘤，他们可以同时向眶面和颅面生长，也可形成眶颅沟通性肿瘤。

骨纤维异常增殖症和骨瘤：也可累及眶颅交界的骨壁，但无骨质外的软组织肿块，前者较后者累及骨范围广泛

这一类为先天性骨头的发育性异常病，在儿童时期，发病率非常高，它实际上不是肿瘤，我们称之为骨纤维异常增生症。在眼眶里非常多，它侵犯面积大，我们手术时经常和神经外科，甚至颌面外科合作。眼眶范围内的骨纤维异常增生症，如果病人有明显畸形或者视力下降，我们才愿意给这病人做手术，若为早期都可以观察，因为这病确实很难根治。

脑膜瘤的诊断与治疗（略）

总结：眼眶外科与相关科室医生合作

眼眶手术应在综合性医院，熟悉对方（手术技巧 操作方法 习惯动作）；颅眶沟通肿瘤手术对神经外科来说不是个复杂的手术，但是确实需要双方共同协商（团队），给对方提供方便（如眶上缘要低 利于开眶顶），手术中医生之间沟通象一个建立良好的个人关系，随着手术和时间积累，经验会越来越多。

发言者简介

肖利华武警总医院眼科-眼眶病研究所所长 教授 主任医师 博士生导师 技术三级 文职一级 中央军委保健专家。公开发表学术论文60篇，参与编写专著7部，由本人撰写的专著《眼眶手术学及图解》及《眼眶手术彩色图谱》填补了该领域空白。享受国务院政府特殊津贴和武警部队特殊人才津贴，第三届全军重大技术贡献奖，第四届全国优秀科技工作者，全国眼整形眼眶病学组副组长。曾获四总部颁发的全军重大技术贡献奖。 肖利华教授从事眼眶病的诊断和治疗近40年，带领全所医生在眼眶肿瘤，眼眶外伤骨折，甲状腺相关眼病以及眼内肿瘤的诊断和治疗上取得重大进展，得到界内高度评价。

海河颅底外科高峰论坛相关报道：

[最新日程]海河颅底外科高峰论坛暨第三届天津医学会神外分会颅底外科学术会议 | 12月22日-23日 天津

责任编辑：